과민성 대장증후군
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진단기준
1) Manning 기준 과민성 장증후군 환자에서 대변에 의해 호전되는 복통, 증세발생시 무른 변, 통증 발생시 배변 횟수의 증가 및 복부 팽만감 등의 4가지 증세가 통계적으로 유의하게 많았으며, 점액변과 불완전 배출감의 두 가지 증세도 과민성 장증후군 환자에서 많이 발견되는 경향이 있었습니다. 이러한 6개의 증상 중 2개 이상의 증상을 가진 환자의 비율을 과민성 장증후군에서 94%,기질적 복부질환 환자에서 46%였습니다.
2) 로마기준-II 로마기준-II에 따르면 지난 12개월 동안 연속적일 필요는 없으나 적어도 12주 이상 복부 불편감이나 복통이 있으면서 (1) 배변에 의하여 완화되고, (2) 배변 횟수의 변화와 함께 증상이 시작되었으며, (3) 대변 형태의 변화를 동반하는 등 세 가지 특성 중 두 가지 이상을 만족할 때 과민성 대장 증후군으로 진단할 수 있습니다.
식이요법
많은 과민성 대장 증후군 환자들은 특정한 음식이 증상을 유발한다고 믿고 있지만 실제로 이러한 관계를 증명하는 것은 매우 어려우며 또한 많은 사람들은 필요 이상으로 음식을 제한하고 있다. 고섬유소 식이는 과민성 대장 증후군 환자들의 치료에 널리 이용되고 있다. 특히 변비를 주 증상으로 하는 과민성 대장 증후군의 치료에 유용하여 섬유소의 섭취를 점차 증가시켜 밀기울(bran)의 경우 하루 12-16g 씩 섭취하는 것이 증상 완화에 도움을 준다. 그러나 15-25%의 환자들은 고섬유소 식이에 의하여 가스 팽만감이 증가될 수 있는데 이러한 환자들에게서는 가스를 적게 만드는 psyllium 제제(Metamucil, Konsyl, L.A. Formula)나 carbophil 제제(Citrucel, FiberCon)가 도움이 될 수 있다. 이들 제제는 친수성 교질(hydrophilic colloid)로서 장내에서 물과 결합하여 대변이 탈수되는 것을 막을 뿐만 아니라 과도하게 묽어지는 것도 막아주므로 변비 뿐 아니라 설사에도 도움을 주는 경우가 있다. 변비가 심한 경우 수분 섭취를 충분히 하는 것도 도움이 된다. 설사를 주 증상으로 하는 경우에는 지방질과 커피나 차의 섭취를 제한하고 금연을 하는 것이 도움이 된다. 복통이 주증상인 경우에도 커피나 차의 제한이 도움이 될 수 있다.
또한 콩과류의 음식물들은 장내에서 가스를 많이 만들므로 가스로 인한 복부 팽만감을 호소하는 경우 콩과류의 음식을 제한하는 것이 도움을 줄 수 있고 유당분해효소가 결핍되어 있는 경우 우유를 제한하는 것이 좋다. 이러한 비약물적 요법으로 증상이 호전되지 않으면 증상에 따라 약물 요법을 시행할 수 있다.
약물요법
복통을 조절하기 위한 약물 요법
과민성 대장 증후군 환자에서 가장 많이 처방되는 약제는 복통을 조절하기 위한 항경련제로서 이에는 무스카린 수용체 차단제(antimuscarinic agent)와 칼슘 이온 통로 차단제(calcium channel blocker)이다. 무스카린 수용체 차단제는 지방 식이에 대한 S 상 결장의 수축 증가를 감소시키는 것으로 보고되었으며(Sullivan et al, 1978) 임상적으로 급성으로 통증이 악화되었을 때 주로 사용되며 장기간의 치료에서는 그 효과를 상실한다. 작용 시간을 빠르게 하기 위한 설하제(subligual preparations)나 좌약(suppositories)의 형태가 개발되기도 하였다. 한편 최근 mete-analysis에서 평활근 이완제(smooth muscle relaxant)의 효과를 평가하여 대조군에 비하여 복통 등 증상이 호전됨이 입증되었다(Poynard et al, 1994). 과민성 대장 증후군에서 대조군에 비하여 효과가 입증된 약제로서는 무스카린 수용체 차단제인 cimetropium bromide, 칼슘 이온 통로 차단 성질을 가진 4차 암모니아 유도체(quartenery ammonium derivatives)인 pinaverium bromide, octylonium bromide, otilinium bromide, 말초성 마약 수용체 차단제(peripheral opiate antagonist)인 trimebutine, 항콜린 작용을 가진 beta-phenylethylamine 유도체인 mebeverine 등이다(American Gastroenterological Association Patient Care Committee, 1997).
변비를 조절하기 위한 약물 요법
변비를 주 증상으로하는 경우 상기한 바와 같이 섬유소 제제를 우선적으로 사용해 줄 수 있다. 섬유소는 전체 장관의 통과 시간을 단축시키고 대장 내 압력을 낮추어 통증을 완화시키고 담즙산을 희석시켜 대장의 수축 운동을 감소시키는 역할을 한다(Muller-Lissner, 1988). 그러나 고섬유소 식이를 하는 환자들이 대조군에 비해 증상의 완화가 없었고(Snook et al, 1994) 일부 증상은 악화된다는 보고도 있다(Francis et al, 1994). 고섬유소 식이는 장내 가스 생산을 증가시킬 수 있어 장의 확장에 대한 감각 역치가 감소되어 있는 환자들의 경우 증상을 악화시킬 수 있다. 또한 5-HT4 길항제이면서 5-HT3 억제제인 cisapride는 myentric plexus에서 acetylcholine 분비를 증가시켜 장관 운동을 촉진하기 때문에 과민성 대장 증후군 환자에서 변비의 치료에 도움을 줄 수 있으나 심한 변비에는 도움이 되지 않는다.
설사를 조절하기 위한 약물 요법
설사가 주 증상인 경우 마약류인 loperamide를 2-4mg씩 하루 네 번까지 사용할 수 있다. Loperamide는 장관의 통과 시간을 증가시키고 수분 및 전해질의 흡수를 촉진시키며 항문 괄약근의 긴장도를 증가시켜 설사, 긴박감(urgency), 배변 실금(incontinence) 등의 증상을 호전시킨다(Cann et al, 1984).
정신과적 약물
병태 생리 기전에서 언급된 바와 같이 과민성 대장 증후군에서 환자의 증상이 여러 가지 정신 병태 생리와 관련이 있는 것이 알려져 있어 정신과적 약물들이 과민성 대장 증후군의 치료에 이용되어 왔는데 가장 널리 쓰이는 약제는 amitriptyline, imipramine, doxepin과 같은 삼환계 항우울제와 fluoxedoxepin, sertraline, paroxetine등과 같은 serotonin reuptake inhibitor이다. 이들 항우울제들은 정신 병태 생리에 대한 영향 뿐 아니라 신경 전달의 조절 및 진통 효과도 있으며 이러한 효과는 정신과적 질환을 치료하는데 이용되는 용량보다 훨씬 적은 용량에서도 나타나는 것으로 알려져 있다. 항우울제는 주로 증상이 심하거나 기존의 약제에 반응하지 않는 과민성 대장 증후군 환자들에서 주로 사용되며 필요에 따라 사용하는 것보다 지속적으로 사용하는 것이 바람직하기 때문에 환자의 증상의 빈도를 고려하여야 시작하여야 한다(American Gastroenterological Association Patient Care Committee, 1997).
최근 개발되고 있는 새로운 약제
최근 과민성 대장 증후군의 병태 생리에 내장 감각의 과민 반응이 하나의 기전으로 제시되면서 이를 호전시키기 위한 약제들이 시도되고 있다. 현재 가장 활발히 연구되고 있는 약제는 kappa 수용체에 대한 마약성 길항제로 fedotozine이 대표적인 약물이다. Fedotozine은 말초성 kappa 수용체에 작용하여 내장의 통증 감각을 억제하여 내장 감각의 과민 반응을 호전시키며 중추신경계에 대한 작용은 미미하고 장관의 운동성에도 영향을 미치지 않는다(Farthing et al, 1998). 최근의 이중맹검 무작위성 대조군 연구에서 대조군에 비하여 복통과 가스 팽만감을 호전시키는 것으로 보고되고 있으나(Dapoigny et al, 1995) 아직 기존의 약제보다 우수하다는 명백한 증거는 없는 실정이다.
5-HT3 수용체는 장관의 감각 신경 전달 경로의 흥분성 전달 물질에 관여하는 것으로 알려져 있어 5-HT3 수용체 차단제인 granisetron은 과민성 대장 증후군 환자에서 직장의 과민성(rectal hypersensitivity)를 호전시키는 것으로 알려져 있다(Prior et al, 1993). 그러나 같은 5-HT3 수용체의 차단제인 ondansteron은 작용 효과가 없는 것으로 알려져 있어 추후 연구가 필요한 실정이다(Farthing et al, 1998). 또한 5-HT3 수용체의 차단제는 대장의 통과 시간을 지연시켜 설사를 주 증상으로 하는 과민성 대장 증후군 환자에서 배변의 횟수를 줄이고 대변을 굳게하는데 도움을 줄 수 있다(Maxton et al, 1996). 위장관 전체에 걸쳐 널리 분포하는 5-HT4 수용체의 차단제도 설사를 주 증상으로 하는 과민성 대장 증후군 환자에서 구상-맹장 통과 시간(orocecal transit time)을 지연시키고 직장의 과민 반응을 감소시키는 것으로 알려져 있다(Houghton et al, 1997). Somatostatin도 피부에 대한 감각 신경에는 영향을 미치니 않으면서 직장의 감각 역치를 상승시키고 최대 허용 용적(maximal tolerable volume)을 증가시키는 것으로 보고되고 있으며(Hasler et al, 1993) 성선자극호르몬 유리 호르몬의 변형체인 leuprorelin이나 cholecystokinin의 억제제 등도 아직 작용 기전이 알려져 있지 않으나 과민성 대장 증후군 환자의 치료제로서의 유용성에 관한 연구가 진행 중이다(Farthing et al, 1998)'
