관절통
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미국 통증학회 가이드라인
통증 검사
1. 관절염 환자의 치료에는, 완전한 병력 및 신체 검사와 함께, 초기의 포괄적인 통증 평가와 통증 치료의 시행 치료의 효과를 확인하기 위한 기능적인 상태의 지속적인 평가가 포함되어야 한다. 통증 평가는 통증의 종류와 질, 원인, 강도, 위치, 지속 시간/주기, 개인 삶에 대한 통증의 영향에 초점을 맞추어야 한다. (패널 합의) 2. 자가보고가 가능한 경우에는 이것이 일차적인 통증 평가 자료가 되어야 한다. 행동 관찰과 생리적 측정들은 추가적인 정보를 제공할 수도 있지만 그러나 통증 평가에서 주요한 자료로 사용되어서는 안 된다. 말을 하지 못하는 어린이들이나 언어 능력이 없고 인지 능력에 문제가 있는 개인들은 예외인데, 이들에 대해서는 행동 관찰이 통증 평가의 주요한 자료가 되어야만 한다. (B) 3. 적절한 통증 평가 방법의 선택에는 개인의 인지 능력 발달, 언어, 문화와 선호도들이 고려되어야만 한다. 통증 변화의 신뢰성 있는 평가를 가능하게 하기 위해서는 일련의 평가에 대해서 한 개인에게 동일한 통증 평가 방법을 사용한다. (B) 4. 관절염 환자에게는 통증이 장애의 주요한 원인이기 때문에, 기능적인 상태의 평가가 통증 평가에 포함되어야만 한다. 기능적인 상태 측정을 선택할 때, 개인의 인지-발달 능력, 실제 임상 장소의 유형, 평가될 기능의 영역 그리고 평가를 완료하는데 필요한 시간과 장비들을 고려해야만 한다. (B) 5. 관절염 통증이 지속적이거나 중증일 때에는, 임상의가 기능에 대한 통증의 전반적인 영향의 평가와 함께 통증에 기여할 수도 있는 생물학적, 심리학적, 사회적인 요인들을 포함하는 포괄적인 평가를 수행해야만 한다. (패널 합의)
골관절염 및 류마티스성 관절염 통증의 관리
환자/가족 교육 및 인지 행동 요법
6. 환자의 생각, 감정, 느낌 그리고 행동, 그리고 환자 가족의 반응들이 관절염 통증 경험에 영향을 줄 수 있다. 따라서, 통증에 대한 교육, 통증 관리 선택 사항들, 그리고 자가 관리 프로그램들에 대해서 치료의 통합적이고 비용 대비 효율적인 부분으로서 환자 및 가족들과 의사소통해야 한다. (A) 7. 인지-행동 요법은 통증과 심리적인 무능력을 줄이고 자가 효과와 통증에 대한 대처를 향상시키기 위해서 사용되어야 한다. (B)
골관절염 및 류마티스성 관절염 통증의 약물 요법
8. 마취 및 항염증성 약물들은 관절염 통증 관리에 있어서 중요하지만 그러나 영양학적인, 물리적인, 교육적인 그리고 인지 행동적인 요법들과 함께 사용되어야만 한다. (A) 9. 임상의들은 통증 관리에 대한 약물 선택에 있어서 효능, 부작용, 투여 빈도, 환자의 선호도, 그리고 비용을 고려해야만 한다. (패널 합의) 10. 골관절염 환자에 대해서는, acetaminophen은 경미한 통증에 대한 일차 선택 약물이다. 말초 염증이 통증의 원인 인자일 때 acetaminophen이 어떤 효과가 있는 지에 관한 근거는 거의 없다. (A) 중등증에서 중증 통증 혹은 염증이 있는 환자에 대해서는, 환자가 고혈압이나 신장 기능 이상에 대한 심각한 위험이 없다면, cyclooxygenase-2 (COX-2) 선택적 비스테로이드성 항염증제(NSAID)가 일차 선택약이다. (B) 고혈압과 부종의 위험이 증가한 환자에 대해서는, 임상의들이 고혈압과 부종을 악화시킬 위험 때문에 NSAID를 주의해서 사용해야만 한다. 비선택적 NSAID들은 환자가 1일 4,000mg까지의 acetaminophen 혹은 COX-2 선택적 NSAID를 복용할 수 없거나 반응하지 않을 때에만 그리고 심각한 NSAID 유도성 위장관(GI) 장애에 대한 위험을 확인하기 위한 위험 분석 후에만 고려되어야 한다. 만약 그런 위험 인자들이 존재한다면, proton pump inhibitor나 misoprostol과 같은 예방 약물이 비선택적인 NSAID와 함께 투여되어야만 한다. (B) 심혈관계 사고에 대한 위험이 있는 환자들은, 비선택적인 혹은 COX-2 선택적 NSAID가 투여되던지 간에, 저용량의 아스피린(1일 75 mg ~ 160 mg)이 일정하게 제공되어야만 한다.(B) 11. 관절 내 glucocorticoid의 투여는 염증이 심각하게 증가했거나 염증성 발적 또는 광범위한 염증이 하나 이상의 관절에서 일어난 골관절염 환자들에게 고려되어야만 한다. 관절 내 glucocorticoid은 질환 진행 동안 언제라도 투여될 수 있다. (B) 전신 glucocorticoid은 골관절염 환자들에게는 사용되어서는 안 된다. hyaluronic acid 보조제의 무릎 속 투여는 acetaminophen, 비선택적이거나 COX-2 선택적인 NSAID들에 반응을 하지 않거나 이들 약물을 복용할 수 없는 골관절염 및 무릎 통증을 가진 환자들에게 고려될 수 있다. hyaluronic acid은 질환 진행 중 언제라도 투여될 수 있다. (B) 12. NSAID 단독으로는 통증 완화를 적절하게 유도하지 못 할 때, tramadol은 단독으로 혹은 acetaminophen이나 NSAID들과 함께 복합적으로 골관절염 환자의 치료 과정에서 언제라도 사용될 수 있다. (C) 13. 활성 류마티스성 관절염 환자에 대해서는, 질환 변형 항류마티스성 약물들(DMARDs)이 약물 치료의 일차 선택이 된다. (B, C) 방사선 촬영으로 질환 진행에 따른 손상을 완화시키는 것으로 보여지는 것으로, 알려진 다섯 가지 DMARD들 (이 글에서는 sulfasalazine, methotrexate, leflunomide, etanercept, infliximab) 중에서 어느 것이라도 복용하는 환자에 대해서는, acetaminophen이 경미한 통증에 대한 병용 약물로서 사용될 수 있다. (A) 그러나, 류마티스성 관절염은 염증성 질환이기 때문에, 더 많은 환자들이 항염증성 약물을 이용한 병용 요법의 혜택을 볼 것이다. 신장 질환의 악화에 대한 분명한 위험 인자들이 없거나 위장관계 장애에 따른 약물에 대한 내약성이 없지 않다면, 염증이 있든 없든 간에 COX-2 선택적 NSAID는 중등증에서 중증 통증이 있는 환자에 대한 병용 약물로서 사용되어야만 한다. (B) 만약 항염증성 약물과 DMARD가 적절하게 통증을 완화시키지 못한다면, acetaminophen이 추가되어야만 한다. (B) 만약 위장관계 위험 인자들이 존재한다면, 예방할 수 있는 proton pump inhibitor나 misoprostor이 비선택적 NSAID와 함께 투여되어야만 한다. 비선택적인 혹은 COX-2 선택적 NSAID로 치료를 받던지 간에, 심혈관계 사고의 위험이 있는 환자는 저용량의 아스피린 (1일 75 ~ 160 mg 사이)이 일정하게 투여받아야만 한다. (B) 14. 저용량의 구강 glucocorticoid은 (일일 15 mg 미만의 prednison이나 일회 용량과 동일한) 류마티스성 관절염 환자들에게는 단기간 사용에 대해서 고려되어야만 한다. 이들 약물들은 처음 2년간 미란의 진행을 줄이는 것으로 보여져 왔다. 경구용 glucocorticoid가사용될 때, glucocorticoid 유도성 골다공증 위험을 낮추기 위한 예방으로서 칼슘 보조제와 일일 비타민 D 보조제와 함께 bisphosphonate를 투여하는 것이 고려되어야만 한다. (B) 15. 관절 내 glucocorticoid는 심한 정도의 염증과 관절의 유출에 의해 확인된 골관절염이나 류마티스성 관절염의 강한 발적이 있는 환자에게 사용되어야만 한다; 질환 진행 과정에서 언제라도 사용될 수 있다. (B) 16. 마약성 진통제는 다른 약물 요법이나 비약물성 요법이 적절하게 통증을 완화시키지 못하고 환자의 삶의 질이 통증에 의해서 영향을 받는 골관절염 또는 류마티스성 관절염 환자에게 사용되어야만 한다. (B) Morphine, oxycodone, hydrocodone 혹은 기타 mu agonist opioids 마약성 진통제는, 단일 약물 형태나 NSAID혹은 acetaminophen과 복합된 형태로, 다른 치료에 대해서 반응을 보이지 않는 중등증에서 중증의 골관절염 또는 류마티스성 관절염 통증에 대해서 사용되어야 한다. (B) codeine과 propoxyphene의 사용은 그 부작용과 제한된 진통 효과 때문에 피해야 한다. (B)
건강 보조식품 및 영양제
17. 골관절염이 있는 성인들은 매일 1,500 mg의 글루코사민을 경구로 복용하도록 권장되어야 한다. (A) 18. 관절염이 있는 사람들은 이상적인 체중을 유지하고 적절한 양의 단백질, 지방, 비타민 및 미네랄을 포함하는 균형 잡힌 식사를 하도록 권고되어야 한다. 성인들은 만약 그들의 체질량(Body mass index; BMI)가 30보다 크면, 체중을 줄여야만 하고, 체중 관리 프로그램을 따라야만 한다. 소아들은 만약 그들의 BMI가 동일한 연령 및 성별의 소아의 95 퍼센트보다 크면 체중을 줄여야 한다. (B)
관절염 통증 관리에 있어서 운동 및 물리 치료
19. 모든 개인들은 미국 Surgeon General에 의해서 권장하는(1996) 최소의 신체 활동에 참여하도록 지원되고 권장되어야만 한다. 일주일의 대부분의 날에 적어도 30 분간의 적절한 신체 활동을 한다. (B) 20. 최소한의 신체 활동을 유지하기가 어려운 골관절염, 류마티스성 관절염 혹은 청소년 만성 관절염(juvenile chronic arthritis; JCA)이 있는 사람들은 지역사회에서 적절하게 조건화된 운동 기회를 받도록 추천되어야 하고 그들의 진행이 의료진에 의해서 정기적으로 관리되어야 한다. 지역 사회에 기반한 혹은 자가 감독 운동 프로그램에 성공적으로 참여하기 위해서 준비시킬 필요가 있을 때에는, 운동 범위, 유연성, 강도 및 지구력의 손상을 줄이고 평가하기 위해서, 그리고 관절 보호 방법들을 교육하기 위한 물리 치료나 작업 요법을 받도록 추천되어야만 한다.
수술적 중재
21. 최적의 기능상 결과를 위해서는, 장애를 유발하는 관절염이 있는 사람들은 관절의 구축 (경축), 심각한 기형 및 고도 근위축과 손상이 시작되기 전에 최후의 수단으로서 외과 치료를 받도록 해야한다. (B) 22. 의학적인 금기 사항들이 없다면, 비만이거나 노령의 사람들을 포함하여 대부분의 관절염이 있는 사람들은 비침윤성 치료가 효과가 없고 기능이 손상되었을 때에 외과적인 치료를 받도록 해야한다. (B) 23. 수술적 중재는 통증 및 신체 기능 제한으로 미국 Surgeon General이 권장하는 최소한도의 활동 (심혈관계 건강상태를 유지하기 위한 일주일의 대부분의 날에 30분 동안의 운동)을 할 수 없을 때 고려되어야 한다. (B)
관절염을 가진 소아 및 노인에 있어서 통증 치료
24. 청소년 만성 관절염이 있는 모든 소아에 있어서 통증에 대한 평가가 진행되어야 한다. 종합적으로 그리고 발전적인 적절한 통증 평가 과정에는 통증 병력, 소아의 자가 보고, 행동 관찰, 부모의 평가, 그리고 생리 신호 등이 통합되어야 한다. (패널 합의) 25. 소아를 위한 진통제는 통증이 있는 성인을 위한 것과 비슷하여야 한다. (패널 합의) 26. 자가-치료 기술 및 자가-효과 감각을 증진하고 의료기관과 협상하는 데 있어서 자가-권익 보호 기술을 개발하기 위하여 기본적으로 환자/가족에 대한 교육이 이루어져야 한다. (패널 합의) 27. 통증 및 심리적 장애를 감소시키고 자가-효과 및 소아의 통증대처 능력을 향상시키기 위해 인지-행동 요법이 사용되어야 한다. (B) 28. 관절염이 있는 소아 환자의 통합 치료의 한 부분으로서 진단 및 치료 시술과 관련된 통증 및 불안을 최소화 하기 위해 적절한 중재가 있어야 한다. 소아 및 부모는 시술에 대한 준비를 적절히 해야 하고, 중재는 소아 및 시술 마다 개별적으로 이루어져야 하며, 예방용으로 이루어져야 한다. (B) 29. 수술을 하기 위해서 의식 하 진정이 필요한 경우에는, 미국 소아 학회에 의해 개발된 환자 모니터링 및 인공호흡 소생 시술 장비에 관한 지침서를 따라야 한다. (B) 30. 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)의 항염 진통 효과는 특히 노령의 환자에게 있어서 잠재적인 위험성과 대비하여 저울질을 해보아야 한다. 심각한 상부 위장관계 이상반응에 대한 위험이 높아진 사람에게는, 비선택적 약물을 저용량으로 투여할 경우라 할지라도 위장 보호 약물을 함께 사용하여야 한다. (B)
