당뇨
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Contents |
증상
진단기준
| 정상인 | 공복혈당 110mg/dl 미만이거나 식후 2시간 혈당 126mg/dl 미만 |
| 공복혈당장애 | 110mg/dl이상 126mg/dl 미만 |
| 내당능장애 | 140mg/dl이상 200mg/dl 미만 |
| 당뇨병환자 | 공복혈당이 126mg/dl이상이거나 식후 2시간혈당이 200mg/dl 이상 |
분류
제1형 당뇨
제1형 당뇨란 선천성 또는 바이러스 침입이나 췌장의 심각한 손상으로 인해 췌장의 랑겔한스섬 베타세포가 파괴되어 인슐린의 분비가 되지 않거나, 분비되더라도 분비량이 격감하여 혈당 조절이 어려운 상태를 말한다. 전체 당뇨의 5 % 이하이다.
제2형 당뇨
전체 당뇨인의 90%이상이 제2형 당뇨이며 체질적인 유전성이 높다. 주로 성인 층에서
많이 발생하고 비만을 동반하는 유형과, 체중이 감소하는 유형의 두 가지로 분류한다.
비만을 동반하는 유형은 췌장의 인슐린 분비기능은 비교적 정상으로 유지되면서
말초세포의 인슐린 수용체 결함이 있다고 볼 수 있으며, 체중의 감소를 동반하는 유형은
종종 제1형 당뇨와 같이 췌장의 인슐린 분비의 부족으로 인하기도 한다.
치료
치료목표
| 지 표 | 정 상 | 허용기준 | 조절안됨 |
| 공복시 혈당(mg/dL) | 115 | 140 | >200 |
| 식후2시간혈당(mg/dL) | 140 | 200 | >235 |
| HbA1c(%) | 6 | 8 | > 10 |
식이요법
표준 체중
남자의 경우: 이상적 체중(kg) = 키(m)의 제곱 X 22
여자의 경우: 이상적 체중(kg) = 키(m)의 제곱 X 21
하루 총열량
육체적 활동이 거의 없는 환자: 이상적 체중 X 25-30칼로리
보통의 활동을 하는 환자: 이상적 체중 X 30-35칼로리
심한 육체적 활동을 하는 환자: 이상적 체중 X 35-40칼로리
① 임신, 수유중인 경우 ; 위에서 계산한 칼로리 + ( 300 ∼500 )칼로리
② 어린이, 청소년의 경우
▷ 4-6세 ; 체중 1kg당 90칼로리
▷ 7-10세 ; 체중 1kg당 70칼로리
▷ 11-18세 ; 남자 50칼로리/kg, 여자 45칼로리/kg
식품교환표
식품교환표란 식품을 영양소 조성이 비슷한 것끼리 같은 군으로 묶어 곡류군, 어육류군, 채소군, 지방군,우유군, 과일군의 6개의 군으로 분류하여, 같은 군내에서는 자유롭게 교환하여 선택할 수 있도록 설정된 표이다.
열량별 하루 식품 교환단위수
| 열량(㎉) | 곡류군 | 어육류군 | 채소군 | 지방군 | 우유군 | 과일군 | |
| 저지방 | 중지방 | ||||||
| 1000 | 4 | 1 | 2 | 7 | 2 | 1 | 1 |
| 1100 | 5 | 1 | 2 | 7 | 2 | 1 | 1 |
| 1200 | 5 | 12 | 3 | 7 | 3 | 1 | 1 |
| 1300 | 6 | 1 | 3 | 7 | 3 | 1 | 1 |
| 1400 | 7 | 1 | 3 | 7 | 3 | 1 | 1 |
| 1500 | 7 | 2 | 3 | 7 | 4 | 1 | 1 |
| 1600 | 8 | 2 | 3 | 7 | 4 | 1 | 1 |
| 1700 | 8 | 2 | 3 | 7 | 4 | 2 | 1 |
| 1800 | 8 | 2 | 3 | 7 | 4 | 2 | 2 |
| 1900 | 9 | 2 | 3 | 7 | 4 | 2 | 2 |
| 2000 | 10 | 2 | 3 | 7 | 4 | 2 | 2 |
| 2100 | 10 | 2 | 4 | 7 | 4 | 2 | 2 |
| 2200 | 11 | 2 | 4 | 7 | 4 | 2 | 2 |
| 2300 | 12 | 2 | 4 | 7 | 4 | 2 | 2 |
| 2400 | 12 | 3 | 4 | 7 | 5 | 2 | 2 |
| 2500 | 13 | 3 | 4 | 7 | 5 | 2 | 2 |
운동요법
운동시 보충간식
| 운동종류 | 혈당(mg/dl) | 보충간식 |
| 가벼운 단시간 운동 (예: 30분 이하의 걷기,자전거 타기) | 100미만 | 과일 1단위(또는 곡류 0.5단위) |
| 100이상 | 추가
당질 필요없음 | |
| 중정도 운동 (예: 1시간 정도의 청소, 테니스, 수영, 자전거타기, 정원 손질, 골프) | 100미만 | 우유 1단위(또는 과일1단위) + 곡류0.5단위 |
| 100
∼ 180 | 과일
1단위(또는 곡류 0.5단위) | |
| 180이상 | 간식이 필요하지 않음 (개인적인 차이는 있다.) | |
| 심한 운동 (예 : 1～2시간 이상의 축구, 농구, 자전거, 수영, 라켓볼 등) | 100미만 | 우유 1단위 (또는 과일 1단위)+곡류1단위 |
| 100 ∼ 180 | 우유 1단위(또는 과일 1단위)+곡류0.5단위 | |
| 180이상 | 곡류
0.5단위 |
약물 치료
인슐린 치료
합병증
만성합병증
망막증
당뇨병성 망막증의 발생 빈도는 당뇨병의 발병 연령과 질환의 이환 기간에 따라 다릅니다. 당뇨병성 망막병증이 없던 당뇨병 환자에서 매년 5~10%에서 새로 망막병증이 발생하며, 약 85%의 환자에서 결국에는 발생하는 합병증입니다. 병력이 15년 이상인 제1형 당뇨병 환자의 약 50%에서 증식성 망막증이 발생하며, 20년이 되면 대부분의 환자에서 망막증이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 제2형 당뇨병의 경우 약 60%에서 망막증이 발생하는 것으로 알려져 있고, 진단 당시 10~30%에서 망막증이 수반되는 경우가 많습니다.
- 비증식성 망막증
망막 내 조그만 혈관들이 약해지거나 막혀서 혈액공급에 이상이 생겨 망막 세포로의 영양공급이 제대로 이루어 지지 않아 망막 세포들의 기능 감소로 나타나는 망막증입니다. 비증식성 망막증의 경우 서서히 진행되어 점차 시력감퇴를 일으킵니다.
- 증식성 망막증
망막 내 혈액순환이 제대로 이루어지지 않아 새로운 혈관들이 새로 생기는데 이때, 신생혈관의 경우 혈관벽이 약해 쉽게 출혈을 일으킬 수 있습니다. 결국 망막세포의 기능 약화 및 파괴로 인해 시력장애를 가져오는 합병증입니다. 적절한 치료를 하지 않으면 5년 이내에 실명을 할 수 있습니다.
- 예방법
인슐린 비의존형(제2형) 당뇨병의 경우에는 진단 초기부터 망막증이 나타날 수 있기 때문에 첫 진찰 시 안저 검사를 꼭 시행하여야 합니다. 시력의 변화는 없더라도 망막증이 생길 수 있으므로 매년 안저 검사를 정기적으로 받아보는 것이 좋습니다. 정상혈당을 유지하는 것이 망막증을 예방할 수 있습니다. 여러 연구들에서 철저한 혈당조절은 망막증을 예방한다는 보고가 있으므로 평상시 정상혈당을 유지하는 것이 중요합니다.
- 치료방법
망막증의 진행을 막기 위해 전 망막 광응고술이나 국소적광음고술의 치료를 받습니다.
당뇨병성 신증
당뇨병성 신증에 기인하는 만성신부전증은 당뇨병에 의한 사망원인이 주된 원인이 되고 있을 뿐만 아니라 만성 신부전증의 주요 원인질환으로 대두되고 있습니다. 우리나라의 경우 전체 말기 신부전증 환자 중 약 30%가 당뇨병이 그 원인질환으로 알려져 있습니다. 신장에는 수많은 혈관들이 모여 있는 사구체가 있습니다. 사구체에서는 노폐물을 걸러내 주고 필요한 물질은 다시 재 흡수하는 체와 같은 역할을 합니다. 또한 수분과 염분의 양을 적절히 유지시켜주어 탈수나 부종을 방지해주기도 합니다. 당뇨병성 신증은 사구체의 미세한 혈관들이 고혈당으로 인해 파괴되거나 막히게 되어 우리 몸에 필요한 영양소를 제대로 흡수하지 못하고 배설하거나 노폐물이 배설되지 않아 나타나는 신장의 합병증입니다. 사구체 혈관의 파괴로 인해 우리 몸에 필요한 영양소인 단백질이 신장에서 재흡수 되지 못하고 소변으로 배설되는 것을 단백뇨라고 합니다. 단백뇨의 정도에 따라 미세단백뇨, 신증후군, 만성신부전으로 진행이 됩니다. 더 심해지면 혈관이 막히게 되고 소변으로 배설되어야 하는 노폐물이 배설되지 않아 요독증으로 진행될 수 있습니다.
치료 및 예방법
여러 연구 결과에 따르면 철저한 혈당조절에 따른 신장합병증이 감소하는 것을 볼 수 있습니다. 이에 따라 정상혈당을 유지하는 것이 중요하며, 고혈압 환자의 경우 정상혈압을 유지하는 것이 좋습니다. 신장에 합병증이 온 경우, 저단백 식사를 해야 합니다.
당뇨병성 신경병증
당뇨인의 20~50%에서 발생하는 가장 흔한 합병증으로 신경의 기능이나 구조에 이상이 생겨 발생하는 합병증으로 손발 저림, 다리의 심한 통증, 오심, 구토, 설사, 변비, 성기능 장애 등 여러 가지 증상으로 나타납니다. 대부분의 신경병증의 사망원인과 직접적인 관련은 없지만 생활의 질을 떨어뜨릴 수 있으므로 예방과 치료에도 신경을 써야 합니다. 치료는 엄격한 혈당 조절로 대부분 2년 후에는 증상의 호전됨을 경험할 수 있습니다. 2년 동안은 증상에 따른 치료를 받는 것이 무엇보다도 중요합니다.
신경병증의 예방 및 치료
- 조기 발견 : 조기발견이 중요하므로 적절한 시기의 신경기능검사(건반사, 손발통증여부 검사 등)가 필요합니다.
- 철저한 혈당 조절 : 미국과 캐나다에서 6.5년간 진행한 DCCT(The Diabetic Control and Complications Trial) 연구에서도 적극적인 혈당관리를 했을 경우, 신경병증의 위험도가 60%이상 감소한 것으로 나타났습니다. 기존의 당뇨병 치료와 비교했을 때, 적극적인 당뇨병 치료(철저한 혈당관리)가 더욱 효과적이라는 연구결과가 있습니다. 따라서 당뇨병성 신경병증을 예방하기 위해선 평소 혈당을 정확히 측정해 자신에게 맞는 관리법을 계획, 적정한 인슐린의 용량과 식사, 운동을 조절해야 합니다.
- 금주, 금연
- 적절한 영양 공급
말초신경장애
신경에 산소와 영양분을 공급하는 혈관에 손상이 생겨 발생하며, 흔한 증상으로는 손과 발의 신경이 손상됩니다. 다리의 통증 및 감각 이상, 저린 느낌, 무릎반사 감소 등의 증상을 나타내며, 통증의 정도는 개인에 따라 차이가 있으며, 종종 밤에 악화됩니다.
자율신경장애
위장기간, 생식기관 등의 기능에 영향을 미쳐 소화불량, 설사, 변비, 현기증, 발기부전 등의 장애를 가져옵니다.
족부병변
당뇨병성 신경장애, 혈액순환장애, 감염에 대한 감수성 증가 등의 원인으로 하지, 특히 발에 대한 세심한 관리가 요구됩니다. 관리가 소홀한 경우 감염이 진행되어 급기야는 다리를 절단하는 당뇨환자도 있습니다. 그러므로 이러한 족부병변의 위험으로부터 예방하기 위해서는 철저한 혈당관리가 필요합니다.
당뇨 환자의 발 관리
- 발톱은 일자로 깎으며 너무 짧게 깎지 않는다.
- 다리를 꼬는 자세 등 혈액순환에 장애를 주는 자세는 피한다.
- 신발은 발가락에 압력을 주지 않으며, 잘 맞고 편안한 것을 선택한다.
- 맨발은 피하고 양말은 통풍, 흡수, 보온이 잘 되는 면 양말이 좋고 발목을 조이는 양말은 피한다.
- 티눈, 물집, 외상은 병원에서 무균적 시술을 한다.
- 운동 후에는 미지근한 물로 씻은 후 다리를 올려 놓거나 혈액순환에 좋은 발가락, 발목운동을 실시한다.
- 발 씻을 때 마다 상처나 이상이 없는지 관찰한다.
미국 당뇨병 학회 권고안
주요 권장 사항들
임상 시행 권장 사항들의 근거 수준 평가 체계 (A에서 C, E)는 "주요 권장 사항" 부분 끝에 정의되어 있다.
이러한 권장 사항들은 미국 당뇨병 협회에서 제공한 관련 지침들에 자세하게 나와 있는 특정한 권장 사항들과 비교하여 보완되어야 한다는 것에 주의한다; 부가 정보에 대한 이러한 요약은 "동반 서류들"을 참조한다.
분류, 진단 및 검색
소아 및 비임신 성인들의 당뇨 진단 및 선별 검사를 위해서는 공복 시 혈당 측정이 선호된다. (E) 의료시설 내에서의 고위험군, 무증상, 진단되지 않은 성인 및 소아에 대한 당뇨병 선별검사. (E) (공복시 포도당 장애 / 포도당 내성 장애) 당뇨병 전기 환자들의 경우에, 생활 습관 변화가 강력하게 권장되어야 하고, 혈당 이상의 진행에 대한 검사를 적어도 매년 한 번 시행해야 한다. (A) 언급한 위험 인자 분석 및 검사 결과를 이용한 임신 중 당뇨병의 검사; 경구 포도당 내성 검사가 임신 중에 선호되는 검사 방법이다. (E)
초기 평가/관리
당화 혈색소 (A1C) 감소는 당뇨병의 미세 혈관 및 신경병증 합병증의 감소와 연관되어 있었다. (A) A1C가 7% 미만이 목표인, 정상이나 거의 정상에 가까운 혈당에 도달하기 위해서는 관리 계획을 개발하거나 조절해야 한다. (B) 각 개인 환자에 대해서는 더 엄격한 목표 (예를 들어서 6% 미만의 정상 A1C)가 고려될 수도 있다. (B) A1C의 감소는 심근 경색과 심혈관계 사망의 위험을 낮출 수도 있다. (B) 인슐린을 이용한 적극적인 혈당 관리는 심각한 급성 질환을 앓고 있는 환자 및 수술 전후의 심근 경색 환자의 이환율을 낮출 수 있다. (B) 중증 저혈당증 병력이 있는 환자, 시한부 삶인 환자들, 아주 어린 소아나 고령자, 그리고 동반 이환 상태에 있는 개인들에 대해서는 덜 엄격한 치료 목표가 적절할 수 있다. (E) 혈당 조절 평가
자가 혈당 검사(Self-monitoring of Blood Glucose)
자가 혈당 검사는 당뇨병 치료의 필수적인 요소이다. (B) 관리 계획에 자가 혈당 검사를 포함시킨다. (E) 자가 혈당 검사를 하는 환자를 교육하고 환자의 치료를 조정하기 위해 자료를 이용하는 능력과 기술을 일정 기간마다 평가한다. (E) 당화 혈색소 검사 (A1C)
치료 목표에 도달한 (그래서 안정적인 혈당을 보이는) 환자들의 경우에 적어도 일년에 두 번 A1C 검사를 시행하고 혈당 목표에 도달하지 못했거나 치료가 변경된 환자들의 경우에는 일년에 네 번 검사한다. (E)
의학적 영양 치료 (Medical Nutrition Therapy, MNT)
당뇨병이 있는 사람들은 치료 목표를 도달하기 위한 필요성에 따라 개인에게 적절한 의학적 영양치료를 받아야 하는데, 되도록이면 당뇨병의 의학적 영양치료에 익숙한 등록 영양사에게 받아야 한다. (B)
신체 활동
신체 활동에 참여할 수 있는 모든 당뇨병 환자들에게, 합병증에 따라서 조절된, 규칙적인 신체 활동 프로그램이 권장된다. (B)
당뇨 합병증의 예방과 관리
혈압 조절
선별검사 및 진단
혈압은 당뇨병으로 인해 일상적으로 방문할 때마다 측정되어야 한다. 수축기 혈압이 130 이상이거나 이완기 혈압이 80 mmHg 이상인 것으로 나타난 환자들은 다른 날 다시 혈압을 확인해야 한다. (C) 목표
당뇨병 환자들은 수축기 혈압이 130 mmHg 미만이 되도록 치료해야 한다. (B) 당뇨병 환자들은 이완기 혈압이 80 mmHg 미만이 되도록 치료해야 한다. (B) 치료
고혈압 (수축기 혈압 140 이상 또는 이완기 혈압 90 mmHg 이상)인 환자들은 생활 습관 및 행동 요법과 함께 약물 치료를 받아야 한다. (A) 목표 혈압에 도달하기 위해서는 다중 약물 치료 (적절한 투여량의 두 가지 이상의 약물들)가 일반적으로 필요하다. (B) 수축기 혈압이 130 ~ 139 mmHg이거나 이완기 혈압이 80 ~ 89 mmHg인 환자들은 생활 습관 및 행동 요법을 단독으로 최대 3 개월 동안 받아야 하고, 그 후 만약 목표에 도달하지 못하면, 더불어, 환자들은 레닌-안지오텐신 체계를 막는 약물 치료를 받아야 한다. (E) 혈압이 140/90 mmHg를 초과하는 환자들에 대한 초기 약물 치료는 당뇨병 환자의 심혈관 질환 (CVD) 발병을 억제하는 것으로 나타난 약물 종류 (안지오텐신 전환 효소 [ACE] 억제제, 안지오텐신 수용체 차단 [ARBs], 베타 차단제, 이뇨제 및 칼슘 채널 차단제)가 투여되어야 한다. (A) 당뇨병과 고혈압이 있는 모든 환자들은 ACE 억제제나 ARB를 포함하는 약물로 치료되어야 한다. 만약 한 종류가 내약성이 나쁘면, 다른 약물로 대체되어야 한다. 만약 목표 혈압 달성에 필요하다면, thiazide 이뇨제가 추가되어야 한다. (E) 만약 ACE 억제제, ARBs 혹은 이뇨제가 사용된다면, 신장 기능과 혈중 칼륨 수치를 모니터한다. (E) ACE 억제제와 ARBs에 대한 적절한 head-to- head 비교는 없지만, 다음의 각 진술을 지지하는 임상 시험이 있다: 고혈압과 어느 정도의 단백뇨가 있는 제 1형 당뇨병 환자의 경우에, ACE 억제제는 신장병증의 진행을 지연시키는 것으로 나타났다. (A) 고혈압, 제 2형 당뇨병 및 미세 단백뇨가 있는 환자의 경우에, ACE 억제제들과 ARBs이 거대단백뇨의 진행을 지연시키는 것으로 나타났다. (A) 제 2형 당뇨병, 고혈압, 거대단백뇨 및 신기능부전 환자들의 경우에, ARBs가 신장병증의 진행을 지연시키는 것으로 나타났다. (A) 고령의 고혈압 환자들의 경우에, 합병증을 피하기 위해서 혈압을 점진적으로 낮추어야 한다. (E) 다중 약물 치료에도 불구하고 목표 혈압에 도달하지 못한 환자들은 고혈압 환자 치료 경험이 많은 의사에게 추천해야 한다. (E) 당뇨병과 고혈압 환자들의 경우 임상적으로 진단되었을 때 기립시 혈압을 측정해야 한다. (E)
지질 관리
선별검사
성인 환자들의 경우, 적어도 매년 그리고 만약 목표 달성이 필요하다면 더 자주 지질질환에 대해 검사한다. 저위험 지방 수치 (LDL-C < 100 mg/dL, HDL-C > 50 mg/dL, 그리고 중성지방 <150 mg/dL) 환자들의 경우에는, 매2년마다 지방 검사를 반복한다. (E) 2 세를 넘은 소아의 경우에는, 당뇨병이 진단된 후와 포도당 조절이 확립된 후에 지질 프로화일 검사를 시행한다. 제 1형 당뇨병: 만약 CVD에 대한 양성 가족력이 있으면 (또는 가족력을 알 수 없으면) 사춘기 이전에 시작하고, 만약 가족력이 알려져 있고 음성이라면 사춘기에 시작한다. 제 2형 당뇨병: 사춘기 상태와 관계없이, 진단이 되면 시작한다. 만약 지질 수치의 위험성이 낮다면, CVD 위험 상태에 따라서 매 2에서 5 년마다 지질 프로화일 검사를 반복한다.
치료와 목표
포화 지방과 콜레스테롤 섭취 감소, 체중 감소, 신체 활동 증가 및 금연에 초점을 맞춘 생활 습관 변화는 당뇨병 환자의 지방 프로화일을 향상시키는 것으로 나타났다. (A) 생활 습관 변화만으로는 목표 지질 수치에 도달하지 못하는 환자들은 약물 치료를 받을 필요가 있다. (A) LDL 콜레스테롤을 성인에 대한 일차 치료 목표인 100 mg/dL 미만(2.6 mmol/L)까지 낮춘다. (B) 스타틴을 이용하여 LDL 콜레스테롤을 낮추는 것은 심혈관계 질환 발생 감소와 연관되어 있다. (A) 총 콜레스테롤이 135 mg/dL 이상인 40 세 이상의 당뇨병 환자들의 경우에, LDL 기준값과 상관없이 대략 30%의 LDL 수치를 줄이기 위한 스타틴 치료법이 적절할 수 있다. (A) 당뇨병이 있는 소아와 청소년의 경우에, 당뇨병과 함께 다른 심혈관계 질환 위험 인자들과 LDL 수치에 기초하여 약물 치료와 함께 식이요법을 병행해서 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dL 미만(2.6 mmol/L)까지 낮추어야 한다. (E) 중성 지방을 150 mg/dL 미만(1.7 mmol/L)까지 낮추고 HDL 콜레스테롤을 40 mg/dL 초과(1.15 mmol/L)까지 높인다. 여성의 경우에, 10 mg/dL 더 높은 HDL 목표수치가 적절할 수 있다. (C) 피브린산을 이용하여 중성 지방을 줄이고 HDL 콜레스테롤을 높이는 것은 HDL이 낮고 거의 정상에 가까운 LDL 수치를 보이는 임상적으로 유의한 CVD 환자의 심혈관계 질환 발생을 줄이는 것과 관련이 있다. (A) 목표 지질 수치에 도달하기 위해서는 스타틴과 피브린산 또는 니아신을 사용하는 병용 치료법이 필요할 수도 있지만 발병률 감소나 안전성에 대한 임상연구 결과에서 평가가 이루어지지는 않았다. (E)
당뇨병에 항 혈소판 약물
심근 경색, 혈관 우회술, 뇌졸중 또는 일시적인 허혈성 심장 마비, 말초 혈관 질환, 절뚝거림이나 협심증의 병력이 있는 당뇨병 환자들의 경우에 이차 예방 전략으로서 아스피린 치료법 (75-162 mg/일)을 이용한다. (A) 40 세 이상이거나 (CVD 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지방혈증, 단백뇨 등의) 추가적인 위험 요인들이 있는 환자들을 포함하는, 심혈관계 질환 발병 위험이 높은, 제 2형 당뇨병 환자들의 경우에 일차 예방 전략으로서 아스피린 치료법 (75-162 mg/일)을 이용한다. (A) 40 세 이상이거나 (CVD 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지방혈증, 단백뇨 등의) 추가적인 위험 요인들이 있는 환자들을 포함하는, 심혈관계 질환 발병 위험이 높은, 제 1형 당뇨병 환자들의 경우에 일차 예방 전략으로서 아스피린 치료법 (75-162 mg/일)을 이용한다. (C) 아스피린 과민반응, 출혈 경향, 항응고제 치료를 받고 있고, 최근의 위장관 출혈, 그리고 임상적으로 활동성 간질환이 있는 환자들은 아스피린의 치료 대상이 아니다. 고위험 환자들에게는 다른 항혈소판 약물들이 합리적인 대체 수단이 될 수 있다. (E) 21 세 이하의 환자들의 경우 아스피린 치료법이 권장되어서는 안되는데, 그 이유는 이들 집단의 경우에 아스피린 사용과 레이 증후군 위험 증가와 연관성이 있기 때문이다. 30 세 이하의 사람들에 대해서는 연구되지 않았다. (E)
금연
모든 환자들은 흡연을 하지 않도록 권고한다. (A) 일상적인 당뇨병 치료의 한 형태로서 다른 치료와 함께 금연 상담이 포함된다. (B)
관상 동맥 심장질환 (CHD) 선별검사 및 치료
원문의 기준에 근거해서 무증상성 당뇨병 환자의 경우에 운동 스트레스 검사를 시행한다. 스트레스 심전도 및 스트레스 심장초음파검사 또는 관류 영상을 포함할 수도 있는 관상 동맥 질환 (CAD)의 진단을 위해서 기본적인 방법들의 위험요인을 고려한다. (E) CVD의 증상 및 징후가 있는 환자 또는 관상 동맥 질환에 대한 비침습 검사 결과가 양성인 환자들은 추가적인 검사를 위해서 심장 전문의에게 추천한다. (E) 울혈성 심부전 환자의 경우에는, metformin 사용이 금기로 되어 있다. thiazolidiones는 체액 정체와 관련되어 있어서 그 사용으로 인해 울혈성 심부전의 발달에 의한 합병증이 생길 수 있다. 이미 부종이 있거나 동시에 인슐린 치료를 받는 환자들과 마찬가지로, 알려진 울혈성 심장 기능 부전이나 다른 심장 질환 상태에서는 thiazolidiones 처방을 주의할 필요가 있다. (E) 고혈압의 유무와 관계없이 다른 심혈관계 질환 위험 인자 (CVD 병력, 이상지방혈증, 미세 단백뇨, 흡연)를 가진 55 세가 넘은 환자들의 경우에는, 심혈관계 질환 발생 위험을 낮추기 위해서 (금기로 지정되어 있지 않다면) ACE 억제제 사용을 고려해야 한다. (A) 이전에 심근 경색의 병력이 있는 환자들이나 주요 외과 수술을 받고 있는 환자들의 경우에, 사망률을 낮추기 위해서 베타 차단제가 추가적으로 고려되어야 한다. (A)
신장병증 선별검사 및 치료
일반 권장 사항들
신장병증의 위험을 줄이거나 진행을 늦추기 위해서, 혈당 조절을 적정화한다. (A) 신장병증의 위험을 줄이거나 진행을 늦추기 위해서, 혈압 조절을 적정화한다. (A)
선별검사
진단 후 당뇨병 유병기간이 5 년 이상 된 제 1형 당뇨병 환자들과 모든 제 2형 당뇨병 환자들에 대해서 미세 단백뇨의 유무에 대한 검사를 매년 시행한다. (E)
치료
미세 및 거대단백뇨의 치료에 있어서, ACE 억제제들이나 ARBs가 사용되어야 한다. (A) ACE 억제제들과 ARBs에 대해서 적절한 head to head 비교는 없지만, 다음의 각 항을 지지하는 임상 시험은 있다: 고혈압과 어느 정도의 단백뇨가 있는 제 1형 당뇨병 환자의 경우에, ACE 억제제들은 신장병증의 진행을 늦추는 것으로 나타났다. (A) 고혈압, 제 2형 당뇨병 및 미세 단백뇨가 있는 환자의 경우에, ACE 억제제들과 ARBs가 거대단백뇨의 진행을 늦추는 것으로 나타났다. (A) 제 2형 당뇨병, 고혈압, 거대단백뇨 및 신기능부전 (혈청 Cr >1.5 mg/dL) 환자들의 경우에, ARBs가 신장병증의 진행을 늦추는 것으로 나타났다. (A) 만약 한 계열의 약물이 내약성이 좋지 않다면, 다른 약물로 대체되어야 한다. (E) 신장병증이 있는 경우에, 현재 성인 권장 허용 단백질 섭취량인 (대략 일일 열량의 10%) ≤ 0.8 g x kg-1 체중-1 x day-1까지 단백질 제한을 시작한다. 선별된 환자들의 사구체 여과 비율의 감소를 늦추기 위해서 추가적인 제한을 할 수도 있다. (B) 신장병증 진행을 늦추는 것과 관련해서, 초기 치료법으로서 dihydropyridine 칼슘 채널 차단제(DCCB)을 사용하는 것이 위약보다 더 효과적인 것은 아니다. 신장병증에서 ACE 억제제나 ARB 등으로 치료를 이미 받은 환자들의 혈압을 더 낮추기 위해 추가 치료법으로 사용하는 것은 제한되어야 한다. (B) 단백뇨나 신장병증의 상황에서는, ACE 억제제나 ARBs에 내약성이 없는 환자들의 경우는 혈압 관리를 위해서 non-DCCBs, 베타 차단제 또는 이뇨제들의 사용을 고려한다. (E) 만약 ACE 억제제들, ARBs 또는 이뇨제들을 사용한다면, 고칼륨혈증 발생에 대비해서 혈중 칼륨 수치를 검사한다. (B) 측정된 사구체 여과 비율 (eGFR)이 <60 mL x min-1 x 1.73 m-2까지 떨어졌거나 만약 고혈압이나 고칼륨혈증 관리에 어려움이 발생한다면 당뇨병성 신장병증 치료에 경험이 많은 전문의에게 추천하는 것을 고려한다. (B)
당뇨병성 망막 병증 선별검사 및 치료
일반 권장 사항들
적절한 혈당 조절은 당뇨병성 망막병증의 위험과 그 진행을 현저히 줄일 수 있다. (A) 적절한 혈압 조절은 당뇨병성 망막병증의 위험과 그 진행을 줄일 수 있다. (A) 아스피린 치료법은 망막병증을 예방하거나 출혈의 위험을 증가시키지 않는다. (A)
선별검사
제 1형 당뇨병이 있는 성인과 청소년들은 당뇨병 발생 후 3에서 5 년 내에 안과 전문의나 안계측사에 의한 초기 폭넓고 포괄적인 안 검사를 받아야 한다. (B) 제 2형 당뇨병 환자들은 당뇨병 진단 후에 곧 안과 전문의나 안계측사에 의한 초기 폭넓고 포괄적인 안 검사를 받아야 한다. (B) 제 1형과 제 2형 당뇨병 환자에 대한 뒤이은 검사들은 당뇨병성 망막병증의 존재를 진단하는데 경험과 지식이 있고 그 관리에 대해서도 알고 있는 안과 전문의나 안계측사에 의해서 매년 반복 시행되어야 한다. 정상 눈 검사 상태에서는 눈 관리 전문가의 충고와 함께 (2-3 년마다의) 더 낮은 빈도의 검사가 고려될 수 있다. 만약 망막병증이 진행 중이라면, 더 잦은 검사가 필요하게 된다. (B) 임신을 계획 중이라면, 이미 당뇨병을 가진 여성들은 포괄적인 눈 검사를 받아야 하고 당뇨병성 망막병증의 발생과 진행의 위험에 대해서 상담을 받아야 한다. 임신을 하게 되는 여성 당뇨병 환자들은 첫 세 달 후에 포괄적인 눈 검사를 받아야 하고 세밀한 추적 조사를 임신 기간 동안과 출산 후 1 년간 받아야 한다. 이러한 지침은 임신성 당뇨병이 발생한 여성들에게는 적용되지 않는데, 그 이유는 그런 환자들은 당뇨병성 망막병증의 위험이 증가하지 않기 때문이다. (B) 치료
레이저 치료법은 고위험 환자의 시력 상실 위험을 낮출 수 있다. (A) 모든 단계의 황반성 부종이 있거나, 중증 비증식성 당뇨병성 망막병증 또는 모든 종류의 증식성 당뇨병성 망막병증이 있는 환자들은 당뇨병성 망막병증의 치료 및 관리에 대한 경험과 지식이 있는 안과 전문의에게 신속하게 추천한다. (A)
발 관리
발 궤양과 고위험성이 있는 발을 가진 환자들, 특히 이전의 궤양이나 절단술을 받은 병력이 있는 환자들의 경우에는 다각적인 접근이 권장된다. (A) 발 검사는 일차 진료 상황에서 시행될 수 있고 발 감각의 민감도 측정 (Semmes-Weinstein monofilament), 소리굽쇠, 촉진 및 시각 검사의 사용을 포함해야 한다. (B) 모든 환자들, 특히 흡연 또는 이전의 하지 합병증을 포함하는 위험 인자가 있는 환자들에게 발 질환의 위험과 예방에 대해서 교육하고 자가 관리에 대한 행동들을 강조한다. (B) 고위험 환자들은 예방 치료의 진행과 생존 기간 동안의 감시를 위해서 발 치료 전문가들에게 추천한다. (C) 말초 동맥 질환에 대한 초기 검사에는 절뚝거림의 병력과 발 맥박의 평가가 포함되어야 한다. 말초 동맥 질환이 있는 많은 환자들이 증상이 없기 때문에, ankle-brachial index(ABI)를 구하는 것을 고려한다. (C) 유의한 절뚝거림이나 ABI가 양성인 환자들은 추가적인 혈관 평가를 위해서 병원에 갈 것을 추천하고 운동, 약물 치료 및 외과 수술을 고려한다. (C) 당뇨병 환자에서는 궤양이나 절단을 예측할 수 있는 위험 인자들을 확인하기 위해서 포괄적인 발 검사를 매년 시행한다. 매 정규적인 방문 시 환자의 발을 관찰 검사한다. (E)
예방적 치료
임신 전 치료
임신을 시도하기 전에 개별 환자의 A1C 수치는 정상이거나 가능한 한 (정상 상한선의 1% 미만 초과하는) 정상에 가까워야 한다. (B) 당뇨병이 있고 임신 가능성이 있는 모든 여성들은 임신 전에 포도당 조절의 필요성에 대해서 교육을 받아야 한다. 그 사람들은 가족 계획에 참여해야 한다. (E) 임신을 고려 중인 여성 당뇨병 환자들은 당뇨병성 망막병증, 신장병증, 신경병증 및 CVD에 대해서 평가되어야 하고 만약 치료를 해야 한다면 지정되어 있다면 치료되어야 한다. (E) 당뇨병 환자의 치료에 일반적으로 사용되는 약물들 중에서, 스타틴은 임신 등급이 X이고 가능하면 임신 전에 사용을 중단해야 한다. ACE 억제제들과 ARBs 제제는 첫 세 달 동안은 등급 C (특정 상황에서 태아의 위험보다 모체의 이득이 크다)이지만, 임신 후기에는 등급 D이며 일반적으로는 임신 전에 사용을 중단해야 한다. 항당뇨병성 경구제제들 중에서, metformin과 acarbose는 등급 B로 분류되고 다른 모든 것들은 등급 C로 분류된다; 임신 전 기간의 항당뇨병 경구제제에 대한 잠재적인 위험과 이점들은 신중하게 고려되어야 하는데, 임신 중 이들 약물의 안전성을 확립하기 위해 이용 가능한 자료가 충분하지 않다는 점을 인지해야 한다. 그 약물들은 일반적으로 임신 중에는 사용을 중단해야 한다. (E) 예방 접종
생후 6 개월 이후의 모든 당뇨병 환자들에 대해서 독감 백신을 매년 제공한다. (C) 당뇨병이 있는 성인의 경우에 평생 작용하는 폐렴 백신을 적어도 한 번 제공한다. 만약 백신이 5 년 이상 전에 65 세 미만일 때 접종되었다면, 64 세가 넘은 개인들에 대해서 일회 백신 재접종이 권장된다. 반복적으로 백신 접종을 해야하는 적응증으로는 신증후군, 만성신질환 및 장기 이식과 같은 다른 면역기능저하 상태가 포함된다. (C)
당뇨병환자에서 고지혈증의 관리
검색
성인 환자의 경우, 지질 이상에 대한 검사는 적어도 매년 그리고 목표 수치 도달을 위해서 필요하다면 더 자주 해야 한다. 위험도가 낮은 지질 수치 (저밀도 지질단백질 [LDL] <100 mg/dL, 고밀도 지질단백질 [HDL] > 50 mg/dL, 그리고 중성지방 <150 mg/dL)를 보이는 성인의 경우에는, 지질 검사를 2년마다 반복한다. (E)
치료 권장사항과 목표
포화 지방과 콜레스테롤 섭취 감소, 체중 감소, 신체 활동 증가, 그리고 금연에 초점을 둔 생활습관 변화는 당뇨병 환자의 지질 프로필을 향상시키는 것으로 나타났다. (A) 생활습관 변화로 지질 목표 수치에 도달되지 않는 환자는 약물학적 치료를 요한다. (A) 성인에 대한 치료의 일차 목표로서 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dL (2.6 mmol/L) 이하까지 낮춘다. (B) 스타틴을 이용한 LDL 콜레스테롤 저하는 심혈관계 사고의 감소와 연관성이 있다. (A) 전체 콜레스테롤이 135 mg/dL 이상인 40 세 이상의 당뇨병 환자의 경우에는, LDL 수치에 대한 기저치에 관계없이 대략 30%를 줄이기 위해서 스타틴 투여가 적절할 수도 있다. (A) 당뇨병이 있는 소아와 청소년의 경우에는, 당뇨병과 함께 LDL 수치와 다른 심혈관계 위험 인자에 근거하여, 의학 영양 치료 (Medical Nutrition Therapy; MNT)와 약물을 이용하여 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dL (2.60 mmol/L) 미만까지 낮추어야 한다. (E) 중성지방을 150 mg/dL (1.7 mmol/L) 미만까지 낮추고, HDL 콜레스테롤을 40 mg/dL (1.15 mmol/L) 초과하여 높인다. 여성들의 경우에는, 10 mg/dL 더 높은 HDL 목표 수치가 적절할 수 있다. (C) 피브레이트을 이용하여 중성지방을 낮추고 HDL 콜레스테롤을 높이는 것은, HDL 수치가 낮고 LDL 수치가 거의 정상 수준인 임상적인 심혈관 질환 (Clinical Cardiovascular Disease; CVD) 환자의 심혈관계 사고 발병 감소와 연관성이 있다. (A) 스타틴과 피브레이트 혹은 니아신을 이용한 병용 치료가 지질 목표를 달성하는데 필요할 수도 있지만 안전성이나 사고 감소에 대한 결과 연구에서 평가되지는 않았다. (E)
운동처방 (ACSM) 지침
당뇨병 질환자는 당뇨병에 대한 합병증의 예방과 혈당 조절을 하기 위해 규칙적인 신체활동을 하는 것이 좋다. 운동에 대한 합병증이 없고 혈당 수준이 좋은 제 1형 당뇨병을 가진 사람은 신체활동을 하기 전에 정확한 주의 사항과 운동 기간, 강도, 그리고 운동을 시작할 때의 글루코스 수준을 고려하여 시작하는 것이 좋다. 제 2형 당뇨병을 가진 사람에게는 신체활동이 혈당과 지질 수준을 정상으로 유지시키고 미세혈관, 대혈관, 신경 합병증을 지연시키거나 예방하고, 인슐린 민감도를 높이고 혈압을 낮추는데 탁월한 효과가 있기 때문에 장기간의 신체 활동을 권장하고 있다.
신체활동을 통하여 글루코스 수준의 변화를 초래하는 혈당을 감소시키고 인슐린 저항성을 낮추며 인슐린 민감도를 높일 수 있다. 또한 고인슐린혈증이 있는 사람은 혈당을 빠르게 증가시키고 호르몬을 불규칙하게 증가시키는 단기간 고강도 운동보다는 손상된 간글루코스의 피드백 조절을 규칙적으로 하게 하고 비췌장의 당 조절 메커니즘 결핍을 유발하는 중등도 강도의 운동을 권장한다.
규칙적인 신체활동은 안정시 심박수 감소, 1회 박출량 증가, 산소 이용 능력 향상 등 심폐 능력의 향상과 혈압 감소, 지질 대사에 유의한 효과가 나타난다. 심리적 자극으로 인한 스트레스 감소, 교감신경계 활동의 감소, 우울증 감소, 자신감, 건강의 증진과 같은 심리적인 효과가 나타난다.
운동 형태: 특별한 금기사항이 없다면 선호하는 운동을 선택하는 것이 좋다. 말초신경증이 있는 환자나 비만한 사람에게는 발과 관절 손상의 위험이 없는 중등도의 유산소 운동, 수영, 자전거, 노젓기, 상체 운동, 비체중지지 운동과 같은 형태를 권장하고, 주당 2일은 대근육군을 포함한 8-10가지 운동, 10-15회를 최소한 1세트 이상 할 수 있는 저항 훈련을 권장한다. 증식성 망막증이 있는 환자는 신체 접촉 활동을 금지하고, 스쿠버 다이빙, 행글라이딩, 파라슈팅, 자동차 경주 등은 저혈당이나 갑작스런 고혈당에 의한 손상 가능성이 높으므로 당뇨병 환자는 가급적 피하는 것이 좋다.
운동 시간: 본 운동을 시작하기 전에 주로 사용하는 근육에 대한 스트레칭과 같은 준비운동과 함께 5-10분간의 낮은 강도의 걷기나 자전거 타기를 실시한 후, 보다 높은 강도로 20-45분간 시행 후 정리운동을 실시한다.
운동 강도: 중등도 강도(40-75% VO2max)로 실시한다. 만약 심박수로 강도를 결정할 경우, 예측 심박수의 50-85%, 최대 심박수의 60-90%정도를 권장하지만 자율 신경병증, 심박수에 영향을 끼치는 약물 복용시는 적절하지 않기 때문에 심박수 대신 자각인지도(RPE)를 사용하기를 권장한다.
운동 빈도: 심혈관계 기능 개선과 인슐린 감수성의 호전, 혈당 조절을 위해 일주일에 최소한 3일 600-900kcal를 소모하고, 체지방 감소를 위해서라면 5일 이상 1000-3000kcal를 소모하도록 권장한다.
운동 중에 가장 주의해야 할 사항은 저혈당 쇼크이다. 저혈당에 빠지지 않기 위해 운동량과의 관계를 이해하는 것이 필요하다. 인슐린 주사를 맞을 경우 운동 시작 1시간 전에 비활동적인 부위에 투여하는 것이 바람직하다. 운동 전에 공복시 글루코스가 250이하이거나 케톤과 관계없이 혈당이 300이상이 되면 운동을 중지해야 한다. 반드시 운동 전과 후에 혈당을 측정하고 만약 저혈당에 빠질 경우 즉시 탄수화물을 섭취해야 한다.
