류마치스 관절염
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진단기준
다음의 7가지 항목 중 4개 항목 이상의 소견이 있을때
- 아침에 일어났을 때 관절이 뻣뻣할 때(1시간 이상)
- 3개 관절 이상에서의 관절염 소견 - 특히 손가락의 윗마디와 뿌리, 손목, 팔꿈치, 무릎, 발목, 발뿌리 관절에 잘 생긴다.
- 적어도 한부위 이상의 손에 생기는 관절염-손목, 손가락 윗마디와 뿌리 부분
- 대칭적인 관절염 - 2번 항목의 관절염 증상이 좌우 동시에 생길 때
- 특징적인 류마티스 결절이 피부 아래 또는 관절 주위에 생길 때
- 피검사에서 류마티스 인자가 양성일 때
- X선 검사에서 특징적인 변화 - 미란성 관절염, 관절 주위의 골다공증 소견 등,
남자보다 여자에서 3 ~ 5배 정도 많이 발생하며 주 연령대는 30대와 40대입니다.
류마티스관절염은 자가면역질환의 하나로 림프구가 우리 몸의 일부인 활막을 공격하여 일어납니다. 림프구는 활막의 여러 세포들을 자극하고 그 과정에서 염증을 일으키는 사이토카인이 생성됩니다. 이러한 사이토카인에는 항종양괴사인자와 인터루킨-1이 대표적인데, 이 물질은 관절과 관절 주위의 뼈를 파괴하며, 피로감, 발열, 식욕감퇴, 체중감소 등의 전신적인 증세의 원인이 됩니다.
한편 류마티스관절염의 발병에는 유전자가 관여합니다. 사람 몸에는 개인의 조직형을 결정하는 HLA-DR로 불리는 유전자가 있는데, 이 중 HLA-DR4를 가지고 있는 사람들은 HLA-DR4를 갖고 있지 않은 사람에 비해 류마티스관절염이 더 많이 발생하고 경과도 더 심합니다. 따라서 류마티스관절염은 특정 유전자를 가진 사람에서 관절에 대한 자가면역반응이 나타난 것으로 설명할 수 있습니다.
증상
류마티스관절염의 특징적인 증상은 손과 발의 작은 관절에 좌우 대칭적으로 관절염이 발생하는 것입니다. 류마티스관절염은 발생 후 적어도 2년 내에 진단 받고 이에 대한 전문적인 치료를 해야 결과가 좋기 때문에 초기의 증상을 잘 알아 두어야 합니다. 대표적인 초기 증상은 손과 발의 관절이 붓고 아프며, 아침에 관절이 뻣뻣해서 펴지지 않는 증상이 1시간 이상 지속되는 것입니다. 이러한 증상과 더불어 피곤하며, 열감이 느껴질 때는 더욱 더 류마티스관절염을 의심하여야 합니다.
치료
류마티스관절염 약물치료의 지침
류마티스관절염 환자들 중 자연 관해율은 5% 미만이며 대부분의 관절 파괴는 초기 1-2년 사이에 발생합니다. 따라서 조기에 적극적으로 치료하는 것이 최근 경향입니다.
류마티스인자 양성, X선에서 관찰되는 골미란, 특정 면역 관련 유전자(HLA-DR4), 다수 관절의 종창은 불량한 예후를 시사하며 적극적인 치료의 대상이 됩니다.
메쏘트렉세이트(methotrexate)는 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되며 용량은 주당 7.5mg부터 시작합니다. 반응이 미약하면 4-8주 간격으로 증량할 수 있습니다. 메쏘트렉세이트 단독 치료에도 효과가 없으면 병합요법을 사용합니다. 이차 약제의 병합 요법은 다양한 조합이 가능하지만, 메쏘트렉세이트 + 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine) + 설파살라진(sulfasalazine) 혹은 메쏘트렉세이트 + 사이클로스포린(cyclosporin) 병합 요법이 효과가 우수함이 증명되었습니다. 이차 약제가 효과를 나타내기까지는 1개월에서 3개월 이상 소요되므로, 관절의 염증과 통증을 완화하기 위한 비스테로이드성 항염제의 작용이 불충분한 경우 스테로이드제를 추가하여 이차약이 작용할 때까지 연결 치료제로 사용합니다.
류마티스관절염 치료에 사용되는 약제들
비스테로이드성 항염제
염증을 완화하고 통증을 감소시키는 약제로 사이클로옥시제나제(콕스)를 억제하여 염증 물질인 프로스타글란딘의 생성을 감소시키는 것이 작용 기전입니다. 현재 우리나라에서는 이런 종류의 약제가 100 여종 이상 시판되고 있으며, 개개인에 따라 효과나 부작용이 다양하므로 한 약물에 반응하지 않거나 부작용이 있는 경우 다른 약물로 대체해서 사용합니다. 비스테로이드성 항염제를 두세 가지 병합해서 사용하는 것은 부작용만 증가시키기 때문에 그렇게 사용하지 않습니다. 최근에는 염증에 관여하는 사이클로옥시게나제의 한 형태인 사이콕스-2만을 선택적으로 억제하여 기존의 비스테로이드성 항염제의 부작용인 위장관 출혈과 궤양, 혈소판 응집 억제의 위험을 감소시킨 특이적 콕스-2 억제제가 개발되어 사용되고 있습니다.
부신피질 호르몬(스테로이드)
부신피질 호르몬은 부작용 때문에 가능한 저용량으로 단기간 사용해야 합니다. 부신피질 호르몬의 경구 복용은 혈관염이 합병한 경우, 급성 악화 시 또는 이차 약제의 효과가 나타나기 전까지 연결 요법으로 사용합니다. 여러 종류의 제제 중에서 짧은 시간 작용하는 부신피질 호르몬제(예, 프레드니솔론)을 사용합니다. 고용량을 사용해야 하는 혈관염의 경우를 제외하고는 하루에 프레드니솔론을 10mg 이하로 사용합니다. 하나 혹은 몇 개의 관절이 악화된 경우 관절내로 부신피질 호르몬을 투여해서 질병 악화를 조절할 수 있지만 같은 관절에 일년에 4회 이상 주사하지는 않습니다.
이차 약제(항류마티스약제)
금 제제의 효능이 관찰된 이래로 여러 가지 이차 약제들이 발견되었는데 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, 아자씨오프린, 사이클로스포린, 페니실라민, 메쏘트렉세이트, 클로람뷰실, 사이클로포스파미드 등이 여기에 속합니다. 이차 약제들의 공통적인 특징은 진통 효과가 없는 대신 면역억제나 항염 작용으로 관절염을 완화시킵니다. 약제에 따라 다르나 효과가 나타나기까지 최소 1개월에서 6개월의 시간이 소요됩니다.
- 메쏘트렉세이트
메쏘트렉세이트는 비교적 효과가 빠르고 환자의 순응도가 높아 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되고 있습니다. 일반적으로 주당 7.5 mg부터 시작해서 점차적으로 용량을 증량하며 경구로는 주당 20 mg 정도까지 투여할 수 있습니다. 주당 20 mg 이상의 용량이 필요하거나 경구 투여가 불가능한 경우 피하나 근육주사로 투여할 수도 있습니다. 부작용으로는 식욕감퇴, 오심, 구내염 등이 흔하지만 이 증상들은 엽산을 투여하면 호전됩니다. 가장 심각한 부작용은 간 섬유화입니다. 대부분의 메토트렉세이트 복용 환자에서 나타나는 일시적인 간 기능 검사의 이상은 간 섬유화와는 직접적인 연관성이 없르며, 오히려 간 질환의 과거력이나 메쏘트렉세이트 용량과 사용 기간, 존재하는 다른 위험인자가 간 섬유화와 관련이 있습니다. 임산부, 알코올 중독자, 간질환자 혹은 신장기능이 떨어진 사람에게 메쏘트렉세이트 사용은 상대적으로 금기입니다.
- 설파살라진
빠른 경우 1개월 정도에, 대부분 3개월 이내 약효가 나타납니다. 부작용으로 피부발진, 오심, 복부 통증, 간기능 이상, 드물게 골수기능저하가 발생할 수 있습니다. 경구로 하루 1g-3g 투여합니다.
- 하이드록시클로로퀸
류마티스관절염 외에 루푸스 환자에게도 사용되며 4개월 정도가 지나야 충분한 혈장 농도에 도달하는 약효가 느린 약제입니다. 약효도 메쏘트렉세이트나 설파살라진에 비해 약한 편입니다. 하지만 콜레스테롤과 혈소판 응집도 감소시키는 등 심혈관계에 좋은 효과를 냅니다. 흔한 부작용으로는 피부 발진이나 소화 장애등이 있습니다. 심각한 부작용으로 망막 병변이 있으나 일반적으로 사용하는 하루 6-6.5mg/kg 용량에서는 거의 발생하지 않습니다. 망막병변의 조기 발견을 위해 정기적인 안과 검사가 권장되고 있습니다.
- 병용요법
단일 이차 약제만으로 류마티스관절염의 증상을 조절할 수 없는 경우가 많아 조기에 여러 가지 이차 약제를 병용 투여하는 최근 추세입니다. 메쏘트렉세이트, 설파살라진, 하이드록시클로로퀸 3제 병용투여가 메토트렉세이트 단독요법이나 2제 병용요법보다 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 메쏘트렉세이트와 사이클로스포린 병용요법을 사용하기도 합니다.
새로운 약제들
- 레플루노마이드
피리미딘 합성을 억제함으로써 류마티스관절염에 작용하는 T 림프구의 증식을 억제합니다. 투여 후 1달 이내에 효과가 나타나며 메쏘트렉세이트와 비슷한 임상 효과를 나타냅니다. 메쏘트렉세이트의 부작용으로 메쏘트렉세이트를 사용할 수 없는 환자에게서 단독 요법으로 사용하거나 메쏘트렉세이트 단독으로 효과가 없는 경우 메토트렉세이트에 추가하여 사용합니다. 첫 3일간 100 mg을 부하 용량으로 경구 투여하고 이후 유지 용량으로 하루 10 mg-20 mg을 경구 투여하였지만 최근에는 부하 용량 없이 처음부터 유지 용량을 투여합니다. 기형을 유발하기 때문에 임신을 고려하는 환자에게 투여해서는 안 됩니다.
- 항종양괴사인자 약제
류마티스관절염의 병태생리에 가장 중요한 물질인 종양괴사인자를 억제하는 약제로서 현재 여러 종류가 나와 있습니다. 수용성 종양괴사인자 수용체인 에타너셉트와 항종양괴사인자의 키메라 단클론항체인 인플릭시맵이 제한적이기는 하지만 국내에서 이미 사용 중입니다. 사람에서 만들어지는 항체와 같은 구조를 가진 항종양괴사인자 단클론항체인 아달리무맵은 미국의 식약청의 승인을 받앗고, 국내에서는 현재 임상시험 중에 있습니다. 이 약제들은 관절 통증의 감소와 골미란 억제 등에서 효과의 우수성은 입증되었지만 장기 치료 시의 안정성과 높은 가격이 향후 해결되어야 할 문제입니다.
- 에타너셉트
피하주사로 25 mg을 주 2회 투여합니다. 최근에는 50 mg을 주 1회 투여해도 비슷한 효과를 나타내는 것으로 알려지고 있습니다. 메쏘트렉세이트와 병합해서 사용하기도 하지만 반드시 병합요법을 사용할 필요는 없습니다.
- 인플릭시맵
정맥주사로 3 mg/kg 용량으로 0, 2, 6 주차에 투여하며 이후 2개월마다 투여합니다. 키메라 단클론항체에 대한 항체가 인체 내에서 발생하기 때문에 이러한 항체를 줄이기 위해 반드시 메쏘트렉세이트와 병합해서 사용합니다.
- 아달리무맵
피하주사로 40 mg을 2주에 한 번 투여하며 메쏘트렉세이트와 병합해서 사용하기도 합니다.
- 인터류킨-1 억제제
류마티스관절염의 병태생리에서 특히 골 파괴에 중요한 역할을 하는 물질인 인터류킨-1을 억제하는 약제로 인터류킨-1 수용체의 길항제 아나킨라가 개발되어 사용 중입니다. 반감기가 짧아 100 mg을 매일 피하 주사해야 하며, 아직까지 국내에서는 사용되고 있지 않습니다.
2004년 4월 대한류마티스학회 제공
관절염과 음식
관절염과 음식
미국의 관절염 환우회에서 소개하는 관절염 환자에게 도움이 되는 음식들입니다.
1. 하루에 사과 한 개
사과에는 알레르기, 암, 염증, 바이러스를 물리치는 항산화제가 여러 종류 함유되어 있습니다. 중간 크기의 사과 한 개에는 일일 섭취 권장 섬유소의 25% 정도의 섬유소가 함유되어 있어 배변 습관에도 많은 도움이 됩니다. 사과 쥬스는 영양소는 사과와 똑같습니다만 쥬스 한 컵은 사과 3개 정도의 열량이 나오기 때문에 체중에 신경을 써야 하는 관절염 환자에게는 불리합니다.
2. 오렌지, 밀감, 자몽
오렌지 종류의 과일들에 함유되어 있는 항산화제 성분은 무릎의 골관절염을 예방하는데 효과가 있다고 합니다. 또 비타민 C가 풍부하기 때문에 발암물질에 대한 저항력도 길러줍니다. 아침에 첨가물이 들지 않은 신선한 오렌지 쥬스나 자몽 쥬스를 한 잔 하거나 오후에 출출할 때 귤 한 개를 까먹는 것이 도움이 된다고 보면 됩니다. 다만 싸이클로스포린이나 고혈압약을 복용하는 환자는 자몽은 조심하는 것이 좋습니다. 자몽과 약제의 상호 작용으로 약효가 떨어질 수 있기 때문입니다.
3. 영양 강화 계란
최근에 닭에게 오메가-3(omega-3) 지방산을 함유한 사료를 먹여 낳은 달걀이 나오고 있습니다. 오메가-3 지방산은 이미 알려진 대로 식품 성분으로는 유일하게 류마티스관절염에 효과를 보일지 모른다는 물질입니다. 강화 계란 한 개에는 연어 한 토막에 버금가는 양의 오메가-3 지방산이 함유되어 있습니다. 하루 계란 후라이 두 개 정도가 권장됩니다. 특히 야채를 잘게 썰어 지단을 부쳐 먹으면 야채도 함께 섭취할 수 있어 금상 첨화입니다.
4. 생선
위에서 말한 오메가-3 지방산은 류마티스관절염의 염증과 통증을 완화해 주는 효과 뿐 아니라 성인병의 주범인 콜레스테롤을 제거하고 혈압도 낮춰 주는 다양한 효과를 갖습니다. 오메가-3 지방산의 주요 공급원은 바로 찬 물에서 잡히는 생선들입니다. 생선 기름은 동물 기름 중 건강에 좋은 유일한 것으로 알려져 있습니다. 생선은 요리하기도 편해서 가사 활동이 힘든 관절염 환자도 쉽게 다룰 수 있습니다. 생선 조림을 하거나 구워 먹어도 좋습니다. 일주일에 3번 생선 한 토막씩을 먹는 식단이 권장됩니다. 오메가-3 지방산이 가장 많이 되어 있는 생선은 고등어, 청어, 연어 등입니다. 특히 청어는 잔뼈를 함께 씹어 먹으면 칼슘 섭취에도 도움이 됩니다.
5. 브로콜리
브로콜리는 항산화제와 섬유소, 비타민으로 풍부한 야채입니다. 또 칼륨이 많이 들어 있어 혈압을 낮추는 역할도 하고 항암 효과까지 갖고 있습니다. 가장 좋은 조리법은 살짝 찌는 것입니다. 10분 이내로 숨이 살짝 죽을 정도로 찝니다. 하루에 브로콜리 한 줌이 권장됩니다. 다만 치즈나 버터를 넣어 조리하면 칼로리만 많아지니까 주의하여야 합니다.
6. 우유
우리나라 사람은 절대적으로 우유 섭취량이 부족합니다. 실제로 일일 칼슘 섭취 권장량은 성인 1g 정도인데 이것을 우유로 다 충당하려면 우유 1리터 한 팩을 다 먹어야 합니다. 동양인에게 고유한 유당 분해효소 결핍증 때문에 우유만 먹으면 소화가 안 되는 사람이 많기 때문에 이 정도 분량의 우유를 먹기란 쉽지 않습니다. 그러나, 방법이 없지는 않습니다. 우유를 데워서 먹으면 좀 배가 덜 아픕니다. 또 이른 아침을 피하고 점심이나 오후에 먹는 것도 설사를 덜 하는 방법입니다. 그래도 안 되면 다른 공급원을 찾아야 합니다. 유제품인 치즈와 떠먹는 요구르트가 일차적인 대용품이 될 수 있습니다. 이것도 여의치 않은 경우 칼슘 강화 씨리얼이나 칼슘 강화 쥬스, 청어나 멸치 같은 뼈 째 먹는 생선 등을 섭취합니다. 정 안되면 칼슘 정제를 복용합니다. 관절염 환자에서 튼튼한 뼈는 가장 중요한 것이기 때문에 칼슘의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다.
7. 차
차 중에서 관절염에 가장 좋은 것은 녹차입니다. 녹차는 항산화 물질을 많이 함유하고 있을 뿐 아니라 하루 4잔정도 마시면 류마티스관절염의 발병과 진행을 억제한다는 보고도 있습니다. 그래서 이미 녹차가 식품이 아니고 약이라고 주장하는 학자들까지도 생겨나고 있습니다. 아침에 커피 한잔 대신 녹차 두 잔으로 바꾸는 것이 권장됩니다.
8. 토마토
토마토의 빨간 색은 리코핀(Lycopene)이라는 물질에서 나오는 것인데 이것은 가장 강력한 항산화제 중 하나입니다. 리코핀은 골관절염은 물론 여러 종류의 노화 질환과 암 예방에 효과가 있다고 보고 되고 있습니다. 덧붙인다면 토마토는 익혀 드시는 것이 이런 효능을 가장 크게 하는 조리법입니다. 피자나 스파케티에 쓰는 토마토 소스나 케첩 등도 효과가 있습니다.
9. 시금치와 당근
시금치에는 철분과 엽산, 망간, 항산화성분이 많이 함유되어 있습니다. 시금치를 많이 먹게 되면 혈액 속의 항산화제 농도를 25%나 올리게 됩니다. 또 비타민 K도 풍부해서 골격을 튼튼하게 유지하는데 도움이 됩니다. 맛이 없다고 느낀다면 야채 샐러드에 넣어 먹어도 좋습니다. 당근도 강력한 항산화물질인 비타민 A와 섬유소를 다량 함유하고 있습니다. 간식으로 당근을 먹는 것이 권장됩니다. 단 당근을 가열하는 것은 함유되어 있는 수용성 섬유소를 파괴하므로 좋지 않습니다.
10. 고기
고기는 기름이 없는 부분으로 골라 먹는 것이 중요합니다. 맛있는 구이용 고기가 대개 기름이 섞여 있어 좋지 않습니다. 수육이나 장조림처럼 기름기 없이 담백한 것이 좋습니다. 일주일에 먹는 횟수는 3회를 넘지 않도록 합니다.
이상은 관절염에 좋은 것으로 알려진 여러 가지 음식들입니다. 물론 위에 열거되지 않은 음식이라고 해서 관절염에 해로운 것은 아닙니다. 잊지 말아야 할 것은 위의 음식들이 관절염을 낫게 하는 것은 아니라는 점입니다. 식이요법은 기존의 관절염 치료를 지속하는 가운데 이루어져야 합니다. 식이요법을 한다고 기존의 관절염 치료를 중단하는 것은 현명하지 못한 결정입니다.
2004년 4월 대한류마티스학회 제공
