만성 폐쇄성 폐질환
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만성 폐쇄성 폐질환의 진료지침(대한 결핵 및 호흡기 학회)
정의
1) 만성 폐쇄성 폐질환은 만성 기관지염이나 폐기종에 의한 기도 폐쇄를 특징으로 하는 질병상태이다. 만성폐쇄성폐질환시의 기도폐쇄는 일반적으로 서서히 진행하지만, 기도 과민 반응을 동반하거나 부분적으로 가역적일 수 있다. 2) 만성 폐쇄성 폐질환은 대부분 흡연에 기인한다. 3) 만성 폐쇄성 폐질환은 40세 이상의 연령층에서 기도폐쇄를 유발하는 다른 호흡기 질환에 비해 높은 사망률 및 이환률을 보인다.
진단
만성폐쇄성폐질환의 진단적 평가는 병력청취, 진찰, 흉부방사선 촬영검사, 폐기능검사 및 기타 검사실소견을 종합하여 이루어진다. 만성폐쇄성폐질환의 확진은 폐기능검사를 통한 기도폐쇄의 객관적인 측정에 의한다. 만성폐쇄성 폐질환의 진단기준은 폐기능검사상
- FEV1이 추정정상치의 80%미만이면서
- FEV1/FVC(혹은 FEV1/VC)비가 70%미만인 소견이
- 수개월이내에 정상화되지 않는 것이다.
진단기준
1) 병력
(1) 지속적인 운동성 호흡곤란 (2) 만성 기침과 객담 (3) 간헐적 천명음 (4) 흡연자에 주로 발생
2) 진찰 소견
(1) 시진
흉곽전후경 증대, 보조호흡근의 사용
입술을 오므린 호기호흡(pursed lip breathing), 심한 경우에는 흡기시쇄골상부와 늑간 함몰
청색증,부종
(2) 타진
공명과도(hyperrresonance), 과팽창으로 인한 폐 타진음 부위 증가
(3) 청진
호흡음 감소, 호기연장, 천명음 청진
3) 방사선 검사
(1) 흉부 방사선 소견 : 폐야 과방사선 투과성(hyperlucency), 말초혈관음영 감소, 폐문음영증강
폐 과팽창 소견
(2) 흉부전산화 단층 촬영 : 폐혈관음영의 감소, 소실, 파괴, 변형 및 세소화 : 폐야의 광범위한
폐음영 저하
4) 폐기능 검사
FEV1 < 추정 정상치의 80%, FEV1/FVC < 70%
병기 판정
만성 폐쇄성 폐질환의 병기는 폐기능검사 소견상 FEV1의 추정정상치에 대한 백분율에 따라
- 50 - 79% : 경증 mild (Stage 1)
증상 - 흡연자의 기침, 운동시 호흡곤란, 호기의 연장, 흉부 X선상 과팽창(hyperinflation)
- 35 - 49% : 중등증 moderate (Stage 2)
증상 - 일상적인 활동시 호흡곤란, 객담을 수반하는 기침, 호흡음감소 또는 천명음 흉부 X선상 횡경막의 편평화
- 35%미만 : 중증 severe (Stage 3)
증상 - 안정시 혹은 경미한 활동시에도 호흡곤란, 심한 기침, 천명음, 현저한 호흡음 감소 청색증, 부종, 경정맥 팽창, 적혈구 증다증 입술을 오므린 호기호흡(pursed-lip breathing) 저산소증, 보조호흡근의 비대, 운동시 늑간 함몰, 체중감소
천식(Asthma)와 감별진단
일반인들이 사용하는 "천식"이라는 용어는 호흡곤란의 증상을 의미하여 만성폐쇄성폐질환과 천식(Asthma)을 모두 포함할 수 있으므로 혼동하지 않도록 하여야 한다.
만성폐쇄성 폐질환은 40세이상의 흡연자에서 주로 발생하며 폐기능 검사상의 기도폐쇄와 호흡곤란
등의 임상증세가 지속적이며 서서히 악화되는데, 반하여 천식(Asthma)는 기도폐쇄가 가역적이며, 임
상증세가 간헐적인 것으로 감별진단을 할 수 있다.
GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 지침
정의
과거에는 COPD를 폐기종과 만성기관지염으로 분리하였는데, 폐기종은 폐포의 영구적인 파괴를 나타내는 병리적 의미로 정의하며 만성기관지염은 2년 연속 매년 최소한 3개월 이상 기침과 가래가 나오는 경우를 뜻하는 임상적 의미로 정의한다.
질병 상태 평가
- COPD 진단은 위험인자에 노출된 병력과 완전히 가역적이지 않은 기류 제한, 증상으로 한다.
- 위험인자에 노출된 병력이 있는 사람이 만성 기침과 갬담 배출과 같은 증상이 있으면 호흡곤란이 없더라도 기류 제한 검사를 하여야 한다.
- COPD 진단과 평가에 있어서 폐활량 측정법이 황금표준이다. FEV1/FVC < 70% 그리고 기관지 확장제 투여후 FEV1이 예측치의 80% 미만이면 기류 제한과 비가역성을 증명한다.
- 만성폐쇄성 폐질환 환자를 진료하는 의료인은 폐활량 측정법을 검사할 수 있어야 한다.
- 동맥 혈액검사는 FEV1이 예측치의 40% 미만이거나 호흡부전 혹은 우측 심부전이 예측 되거나 의심되면 실시한다.
기관지 확장제에 의한 가역성 평가
- 준비
- 임상적으로 안정되고 호흡기 감염이 없어야 한다.
- 검사에 앞서 속효성 기관지 확장제는 6시간 전에, 지속형 베타2작용제는 12시간전에 , 서방형 테오필린은 24시간전에 투여를 중단해야 한다.
- 폐활량 측정법
- 기관지확장제 투여 전에 FEV1을 측정한다.
- 기관지확장제는 호흡보조기(spacer), 분무기(nebulizer)또는 개량 흡입기(MDI)로 흡입시킨다
- 기관지확장제의 용량은 용량/반응 곡선에서 고용량을 선택한다.
- 일반적으로 베타2-작용제는 400 microg, 항콜린제는 80microg이 적당하다. FEV1은 베타2-작용제 흡입후 10-20분 혹은 항콜린제 흡입 후 30-45분에 측정한다
- 결과
- 기관지확장제 투여 후 FEV1이 200ml이상 증가하면서 12%이상 증가하면 기관지확장제 가역반응 양성으로 판정한다.
| TABLE 1 GOLD 중증도 분류 COPD | |
| 중증도 | 특징 |
| 0: 위험시기 | 정상 폐기능 |
| 만성적인 증상 (기침,
가래) | |
| I: 경증 COPD | FEV1/FVC ‹ 70% |
| FEV1 greater than or equal
to 80% predicted | |
| 만성증상을 동반하거나 동반하지 않음
(기침, 가래) | |
| II: 중등증 COPD | FEV1/FVC ‹ 70% |
| FEV1 greater than or equal to 30% to ‹ 80% predicted <P> IIa: FEV1 greater than or equal to 50% to ‹ 80% predicted <P> IIb: FEV1 greater than or equal to 30% to ‹ 50% predicted </FONT> | |
| 만성증상을 동반하거나 동반하지 않음
(기침, 가래, 호흡곤란) | |
| III: 중증 COPD | FEV1/FVC ‹ 70% |
| FEV1 ‹ 30% predicted
or FEV1 ‹ 50% predicted plus 만성호흡부전 or 우심실부전의 임상적 증상 | |
| <P>GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; COPD, chronic
obstructive pulmonary disease; FEV1, forced expiratory volume in one second; FVC, forced vital capacity; respiratory failure, arterial partial pressure of oxygen ‹ 60 mm Hg with or without arterial partial pressure of carbon dioxide greater than or equal to 50 mm Hg while breathing air at sea level. <P>Data extracted from The GOLD Workshop Panel.[1] | |
치료
안정상태 환자의 관리
- 증상의 심각도에 따라서 서서히 치료 강도를 높이고 치료 전략은 각 개인의 질병 심각도와 치료 반응 양상을 평가해서 결정한다.
- 장기간에 걸쳐 폐기능이 악화되는 질병 경과를 바꿀 수 있는 약제는 없다. 따라서 COPD 약물 치료 목표는 증상 호전과 합병증 예방에 맞추어야 한다.
- COPD 증세 완화에 가장 핵심적인 역할을 담당하는 것은 기관지 확장제이다. 이 약제는 필요할 때마다 복용하게 하거나 지속적으로 복용할 수 있다. 주요 기관지 확장제에는 beta2 agonitis, anticholinergics, theophylline 등이 있고 이들을 단독으로 혹은 약제를 혼합하여 투여한다.
- 흡입성 스테로이드제재는 FEV1이 예상치의 50% 미만이고 경구 스테로이드나 항생제로 지속적 치료가 필요하거나 흡입성 스테로이드에 반응한다는 것이 폐기능 검사로 입증된 경우에만 쓴다.
- 경구 스테로이드는 효과와 위험을 비교하면 위험이 더 크기 때문에 피해야 한다.
- 운동을 하면 운동에 대한 내성과 호흡곤란, 피로 같은 증세 호전에 도움이 된다.
- 만성 호흡 부전 환자에게 하루 15시간 이상 지속적으로 산소를 투여하면 생존 기간을 늘인다.
위험인자 제거
환자교육
약물요법
- 질환의 중증도에 따라 치료를 단계적으로 강화 시킨다(기관지 천식과 같은 단계적 치료감소 접근법은 COPD에는 적용되지 않는다)
- 현저한 부작용이 나타나거나 질환이 악화되지 않는 한 규칙적인 치료를 같은 단계에서 장기간 유지시키는 것이 필요하다.
- 기관지 확장제
대증요법의 중심이다. 흡입요법이 선호된다. 자연적 폐기능 감소를 완화시키거나 예후를 변화시키지는 못한다. 지속성 기관지 확장제 정규처방이 속효성 기관지확장제 병용요법보다 효과적이다. 기관지확장제들의 병용이 한 가지 기관지확장제의 용량을 증가시키는 것보다 효과가 우수하고 부작용의 위험도 감소기킨다.
- 베타2-작용제
- 항콜린제
안전용량 범위가 매우 넓어서 부작용이 적다. 가장 흔한 부작용은 구강건조이다.
- Methylxanthines
치료농도 범위가 좁아서 거의 독성용량에 도달하였을 때 비로소 치료효과가 나타난다.
- 기관지 확장제의 병용
서로 다른 기전과 작용기간을 가지는 기관지 확장제를 병용하면 부작용은 적게 나타나면서 기관지 확장 정도를 상승시킬 수 있다.
- 부신피질 호르몬제
- 흡입 부신피질호르몬제
FEV1이 정상예측치의 50%미만 이거나 잦은 악화를 보이는 환자들에서는 흡입 부신피질호르몬제 정규치료가 추천된다. 흡입 부신피질호르몬제와 베타2-작용제를 병용하면 각 약제 단독 사용 시보다 효과적이다.
- 경구 부신피질호르몬제
경구 부신피질호르몬제 단기치료 반응이 흡입 부신피질호르몬제 장기치료 반응에 대한 예측지표가 되지 못하므로 안정시 COPD환자들에게 경구 부신피질호르몬제를 단기간 시험적으로 치료해보는 것은 권장하지 않는다.
- 질환의 중증도에 따른 약물요법
| 만성폐쇄성폐질환도 기관지천식과 동일하게 증상 및 폐기능의 심한정도로 4단계로 나누어 단계적 치료를 권장하고 있다. | ||
| 단계 | 특징 |
|
| 모든 대상 |
| -위험인자를 피한다. -Influenza 예방 접종 |
| 0:위험시기 | -만성증상(기침, 객담) -위험인자에 노출 -정성 폐기능 |
|
| 1:경증 | IIA: -FEV1/FVC<70% -50%≤FEV1<80%(% 예측치) | -필요시 속효성 기관지확장제 |
| 2:중독증 | IIA: -FEV1/FVC<70% -50%≤FEV1<80%(% 예측치) | -하나 혹은 그 이상의 기관지확장제로 규칙적 치료 -호흡기 재활치료 -증상이 심각하고 폐기능 반응이 있으면 흡입 스테로 이드 |
|
| IIB: -FEV1/FVC<70% -30%≤FEV1<50%(% 예측치) | -하나 혹은 그 이상의 기관지확장제로 규칙적 치료 -호흡기 재활치료 -증상이 심각하고 폐기능 반응이 있거나 악화가 반복 되면 흡입 스테로이드 |
| 3.중증 | -FEV1/FVC<70% -FEV1<30%(% 예측치) 혹은 FEV1<50%(% 예측치) + 호흡부전이나 우심부전 동반 | -하나 혹은 그 이상의 기관지확장제로 규칙적 치료 -증상이 심각하고 폐기능 반응이 있거나 악화가 반복 되면 흡입 스테로이드 -합병증 치료 -호흡기 재활치료 -호흡부전이면 장기간의 산소요법 -외과적 치료 고려 |
다른 약물요법
- 인플루엔자 예방접종은 1년에 1회 혹은 2회 반드시 접종한다.
- 항생제 : 감염 때문에 악화되거나 다른 감염이 없는 한 항생제는 추천되지 않는다.
- 객담조절제(ambroxol, erdosteine, carbocysteine, iodinated glycerol) : 이득이 적다. 따라서 광범위하게 사용해서는 안된다.
- 항산화제(N-acetylcysteine) : 악화 빈도를 줄이고 재발성 악화 치료에 도움이 되지만, 대규모 임상 시험 결과를 기다려서 처방하는 것이 현명할 것이다.
- 금기약물 : 진해제, 흡입성 Nitrous oxide, 코데인 같은 마약성분 약제
비약물적 치료
- 재활요법: 운동요법, 영양상담, 교육등
- 산소요법: Stage III Severe COPD환자, 하루 15시간 이상 산소를 장기간 투여시 생존율 증가. 안정시 PaO2가 최소 60mmHg, SaO2가 최소 90% 이상으로 유지하는 것이 목표
- 수술 요법 : 수포절제술,폐용적 축소술, 폐 이식
악화 관리
- COPD 악화의 증상은 호흡곤란, 천명음, 가슴 압박감, 기침, 가래 증가, 가래 색,점도 변화 등이다. 이와 함께 근육통, 피곤, 불면증, 우울증 같은 다른 증상을 동반하기도 한다.
- 가장 흔한 원인은 감염과 대기 오염이다. 1/3 정도는 정확한 원인을 찾을 수 없다.
- 흡입성 기관지 확장제, theophylline, 경구 스테로이드 등이 급성 악화에 효과적이다.
- 감염의 증거가 있으면 항생제 치료가 도움이 된다.
- Noninvasive intermittent positive pressure ventilation(NIPPV)는 혈액가스 분석 결과를 호전시키고 병원 사망률을 줄이고 기계적 환기술 필요성을 줄이며 병원 입원일도 줄인다.
- 한 때는 감염이 원인의 대부분을 차지한다고 생각했지만 현재는 감염이 악화의 가장 중요한 원인인지 논란의 여지가 있다.
- 감별해야할 질환으로 폐렴, 심부전, 기흉, 늑막삼출, 폐색전, 부정맥 등이 있다.
외래요법
- 기관지 확장제
- 용량이나 투여 횟수를 늘려보고 과거에 쓰고 있지 않았으면 항콜린제를 증상이 좋아질때 까지 투여한다.
- 집에 nebulizer가 있다면 며칠 동안 필요할 때마다 고용량 nebulized therapy를 할 수 있으나 장기간 사용은 추천되지 않는다.
- 스테로이드
- 전신 스테로이드를 쓰면 회복기간이 짧아지고 폐기능을 회복하는데 도움을 준다. FEV1이 예상치의 50% 미만이면 기관지 확장제와 함께 투여하고 10일 동안 프레드니솔론 하루 40mg이 추천된다.
- 항생제
- 호흡곤란이 심해짐ㄴ서 가래가 진해지고 양이 많아질 때만 효과가 있고 S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis에 대한 약제의 민감도를 보고 선택해야 한다.
입원 관리
- 악화 상태 입원 적응증
- 안정시 호흡곤란과 같이 증세의 강도가 상당히 증가했을때
- 원래 가지고 있던 COPD가 심할때
- 새로운 신체 징후(청색증, 말초부종)이 생겼을 때
- 첫 내과 치료에 반응이 없을때
- 심각한 동반질환
- 새로 나타난 부정맥
- 진단이 명확하지 않을 때
- 노인
- 집에 충분한 의료기구가 없을때
- 집중치료실에 입원해야 하는 적응증
- 응급치료에 잘 반응하지 않는 심각한 호흡곤란증
- 혼돈, 기면, 혼수
- 산소와 NIPPV로 계속 치료 하는데도 저산소증이 지속되거나 악화되거나 (PaO2 < 50mmHg), 고이산화혈증이 심각하거나 악화되거나(PaCO2 > 70mmHg), 호흡성 산혈증(pH < 7.3)이 심각하거나 악화될때
- 심각하지만 생명을 위협하는 정도는 아닐 때 관리
- 증상 심각도 평가, 혈액가스 분석, 방사선 촬영
- 산소를 투여하고 30분 마다 동맥 혈액가스 측정
- 기관지 확장제
- 용량을 늘리고 간격을 줄인다.
- 베타2 길항제와 항콜린제를 병합
- 네뷸라이저를 투여한다
- 필요하면 정맥으로 methylxanthine을 추가한다
- 스테로이드를 경구나 정맥으로 추가한다
- 항생제 투여
- 세균 감염 증후가 있을 때 경구나 정맥으로 투여
- S. pneumoniae, H. influenze, M. catarrhalis에 대한 약제의 민감도를 보고 선택
- 비침습적 기계적 환기술을 고려한다
- 일반적 관리
- 수액상태와 영양 상태 모니터링
- 피하 헤파린 고려
- 동반 상황 평가와 치료(심부전, 부정맥등)
- 환자에 대해 끊임없이 모니터
