소화성 궤양
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궤양치료의 일반원칙
H. pylori를 가지고 있는 소화성궤양 환자는 H. pylori를 제거한 후 궤양 재발이 현저히 줄어들기 때문에 H. pylori의 제균 치료를 하여야 한다. H. pylori가 확인되지 않은 십이지장궤양 환자나 NSAID가 원인이 된 경우에 일반적으로 제산제로 위산을 중화하거나 위산 분비 억제제로 산 분비를 억제하고, 국소적으로 작용하는 약제를 선택하여 치료한다. NSAID가 원인인 경우는 PPI나 프로스타글란딘이 더 효과적이라는 보고도 있다. 그러나 작용기전이 다른 여러 가지 약을 복합적으로 사용하는 것이 더 효과적이고 빨리 치료된다는 보고는 없다. 이들 약제로 치료하는 경우 4-6주 내에 대부분의 궤양은 치료되고 8주 이상 치료를 요하는 경우도 드물게 있다.
십이지장궤양의 재발을 방지할 목적으로 지속적으로 약물 치료를 계속하는 것은 효과를 인정하고 있으나 일치된 의견이 아니다. 합병증이 없는 십이지장궤양이 아물고 난 후에 지속적인 치료를 요하는 것이 아니고 심한 증세를 가지고 자주 재발되고, 전에 합병증이 있으면서 재발되었던 환자, 다른 질환을 가지고 있어 합병증을 일으킬 가능성이 있거나, 수술을 받을 수 없는 환자들에서 재발을 방지하기 위하여 지속적으로 약물 투여를 권하고 있다. 그러나 이들 환자에서 H. pylori의 감염 여부를 다시 확인하여야 하며 지속적으로 NSAID를 치료하여야 하는 경우에는 프로스타글란딘, PPI제재, H2수용체 길항제를 같이 사용하는 경우가 있고 COX2에 선택적인 NSAIDs가 점막 손상을 더 적게 일으킨다는 보고들도 있다. 궤양 방지를 위한 약물 치료는 최소한 1년간 계속하고 금연하도록 권한다.
H. pylori 제균요법
H. pylori의 치료에 bismuth제제, amoxicillin, tetracycline, clarithromycin, meronidazole, PPI, RBC(ranitidine bismuth compund), H2수용체 길항제 등이 사용되고 있다. 이들 약제들 중 한가지만으로 치료효과를 거두기는 어렵고 최소한 두 가지 이상의 약제를 병합치료 하여야 한다. 일반적으로 추천되는 치료법은 90% 이상의 효과가 있고, 부작용이 적고(심한 부작용5%이하), 내성률이 적고 유순도가 좋으며 저렴한 가격의 치료제이다. 한 치료법으로 치료되지 않았을 경우 같은 방법으로 장기간 치료하는 것은 효과가 없고 다른 방법으로 치료하여야 한다.
Bismuth 포함하는 삼중요법
가장 고전적인 H. pylori의 치료법으로 bismuth를 포함하는 3중요법이다. bismuth subcitrate (2 T bid)와 amoxicillin (500 mg qid 혹은 tetracycline 500 mg tid), metronidazole(250 mg tid)를 14일간 투여하는 방법으로 90%이상의 제균효과를 보인다. 국내에서도 85%-90%이상의 제균율을 보이지만 metronisdazole에 대한 내성문제와 유순도가 낮은 것이 문제가 된다. 의료보험적용에는 문제가 없다.
2중요법
metronidazole에 대한 유순도와 소화불량 등의 문제로 bismuth 포함하는 3중요법이 문제가 되자 등장한 치료법으로 PPI와 amoxacillin 또는 tetracycline을 병합하는 치료법으로 처음 소개할 당시에는 좋은 치료 성적을 보이는 듯 하였으나 치료효과가 50%이하로 현재는 거의 사용하지 않고 있다. 그후 RBC(500 mg bid 4주)와 clarithromycin(500 mg bid 2주)방법이 되었으나 치료효과도 예상보다 낮고 국내 사용경험이 적은 실정이다.
PPI를 포함하는 3중요법
현재 가장 많이 사용하는 방법으로 하나의 PPI(omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rameprazole 중 택일)와 clarithromycin(500mg bid), amoxicillin(1000 mg bid), metrnidazole(500 mg bid) 중 2개의 항생제를 병용하여 1주 또는 14일간 치료하는 방법으로 현재 가장 많이 사용하는 방법이다. 비교적 효과가 좋고(90%이상), 유순도가 좋아 우리나라 임상에서 가장 많이 사용하는 치료방법이다. 국내에서 사용기간에 따른 치료효과의 차이에 논란이 있으나 뚜렷한 차이가 아직은 보이지 않고 있다. 국민보법공단에서는 소화성궤양 환자에서 H. pylori의 감염이 확인된 경우에 한하여 PPI(2T)와 clarithromycin(500 mg) 1주간 사용을 허용하고 있다. 현재 국내에서 PPI를 포함하는 3중요법의 치료효과는 90%까지는 미치지 못하고 평균 85%를 조금 상회하는 정도로 알려져 있다.
4중요법
이상의 방법으로 치료되지 않았을 때 PPI와 bismuth를 포함하는 3중요법, 즉 4중요법을 2주간 권하고 있다. 치료율은 높아 약 85%이상의 제균율을 보이나 약물에 대한 오남용과 내성균을 생각하여야한다.
치료 후 제균여부 검사
치료가 종료된 최소한 4주 후 조직학적 검사나 UBT(urea breath test:요소호기검사)로 확인하여야 한다.
위산분비 억제제
H2수용체 길항제
벽세포에는 H2수용체가 있고 이 수용체와 결합하는 수용체는 히스타민과 구조가 유사하여 히스타민의 작용을 차단하여 기초위산분비와 자극된 위산분비를 현저히 억제한다.
- 씨메티딘(cimetidine)
가장 먼저 개발된 H2수용체 길항제이며 궤양치료에 광범위하게 사용되었던 약물이다. imidazole ring을 가지고 있고 기초위산분비와 식후 자극 후 위산분비를 효과적으로 감소시킨다. 씨메티딘은 400 mg 씩 아침저녁 2회 복용하거나 취침 전에 800 mg을 한번 복용한다. 궤양환자에서 4주내지 8주간 복용하고 치유된 환자에서는 400 mg을 지속적으로 투여하여 재발을 방지할 수 있다. 여러 가지 부적용이 있는데 간부전이나 신부전환자에서 정신착란증, transaminase, creatine의 증가, 다량 사용시 항 안드로젠의 효과를 보이는 경우도 있다.
- 라니티딘(ranitidine)
라니티딘은 imidazole ring이 아닌 aminomethyl furan을 가지고 있고 씨메티딘에 비교하여 6배의 위산분비 억제 효과를 가지고 있다. 초기 치료에 150 mg을 2회 아침저녁으로 투여하거나 자기 전에 300 mg을 투여한다. AST와 ALT를 증가시키기도 하고 때로는 간염의 소견을 보이는 경우도 있으나 약물을 중단하면 회복한다.
- 파모티딘(famotidine)
최근에 개발된 강력한 H2수용체 길항제이며 thiazole ring을 가지고 있고 라니티딘에 비교하여 8-10배의 위산분비 억제 효과를 가지고 있다. 자기 전에 40 mg을 복용하고 재발방지를 위한 유지 요법으로 20 mg을 투여한다. 약물투여와 연관된 혈액질환들이 있을 수 있고 간에 대한 독성이 라니티딘과 비슷하게 나타난다.
- 나이자티딘(nizatidine)
궤양치료에 다른 H2수용체 길항제와 비슷한 효과를 나타낸다. thiazole ring을 가지고 있고 300 mg을 자기 전에 유지요법으로 150 mg을 투여한다. 드물게 간에 대한 독성과 혈액질환이 있고 라니티딘과 비슷하게 나타난다.
proton pump 억제제(PPI; proton pump inhibitor)
벽세포에서 위산을 분비하는 마지막 단계로 H+-K+ ATPase에 의하여 K+이온과 H+이온을 교환하여 H+이 분비된다. H+-K+ ATPase는 벽세포의 apical membrane과 tubulovesicular apparatus에 있고 위강내로 산성 pH에 노출되어 있다. PPI는 omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole 등이 있고 위산 분비 억제하는 효과는 비슷하다. omeprazole은 proton pump 억제제로 위산분비를 현저히 감소시킨다. omeprazole은 설파기를 가지고 있어 H+-K+ ATPase 효소와 disulfide bond를 형성하여 효소작용을 완전히 차단한다. omeprazole은 기초위산분비와 식후 위산분비를 완전히 차단하고 위산분비가 회복되려면 효소가 새로 재생될 때까지 시간이 걸린다. omeprazole의 최대 효과는 투여 후 2시간에 나타나고 24시간에 50%의 효과를 보이고 72시간까지 지속된다. 1일 1회 복용하여 4일이면 완전히 정상 효과가 지속되고 약을 중단하면 위산 분비가 3-5일에 서서히 회복된다. omeprazole과 lansoprazole은 십이지장궤양, 미란성 식도염, Zollinger-Ellison씨 증후군의 환자에서 위산 분비 억제에 효과가 있다. 십이지장궤양 치료에 omeprazole은 20mg, lansoprazole은 30mg을 아침 식전에 한번 복용하여 4-8 주 동안 치료한다. 이들 PPI 투여 후 혈중 가스트린 치가 약간 증가하는 경우가 있는데 이는 위산이 완전히 억제되기 때문인 것으로 생각되고 약물을 중단하고 2주 이내에 치료 전 수준으로 회복된다. 쥐에서 omeprazole을 다량 투여 후 고가스트린 혈증으로 인하여 ECL 세포가 증식되고 carcinoid 종양이 생겼다는 보고가 있으나 사람에서는 아직 그런 보고가 없다.
제산제
제산제는 수십년 동안 궤양치료에 사용되어온 약물이다. 그러나 최근 강력한 위산분비 억제제들의 등장과 효과면에서 다른 약제보다 미약하여 점차 사용이 줄어드는 경향이 있으나 아직도 궤양치료에 많이 사용하고 있다. aluminum hydroxide와 magnesium hydroxide의혼합물이 가장 많이 사용하는 제산제이다.
항콜린성 약물
벽세포의 muscarinic 수용체에 작용하여 위산분비를 억제하지만 H2수용체 길항제보다 약하고 위배출시간을 지연시키고 조갈중, 시력혼탁, 부정맥, 뇨정체등이 있어 초기치료에 권할만 한 약물은 아니다.
궤양 도포 약물
궤양을 도포하여 치료하는 약물이다. 이들 약물은 위산분비를 억제하지는 않으나 궤양치료에 효과적인 약물이다. sucralfate scurose sulfate와 polyhydrunium hydroxide와 복합체로 산성에서 자기화하여 정상 점막에는 붙지 않으나 궤양저에 12시간이상 붙어 H+이온의 역확산을 방지하고 담즙과 펩신과도 결합하여 손상을 방지한다. 또 scralfate는 점막 내 PG생성을 증가하여 점막의 방어기전을 강화한다. 궤양치료에 H2수용체 길항제와 같은 효과가 있고 재발방지에도 효과가 있다. 식사 1시간전과 자기 전에 1g씩 복용한다. colloidal bismuth 복합체 colloidal bismuth 는 bismuth와 단백의 응고체를 형성하여 위산과 펩신으로부터 궤양을 보호한다. 위산에 대한 작용은 거의 없고 위점액 겔층과 결합하여 펩신작용을 차단하고 H+이온의 역확산을 방지하고 PG생성을 증가하여 중탄산, 점액 당단백의 생성을 촉진한다. bismuth 제재는 또 H. pylori를 제거할 수 있는 유일한 궤양 치료제이다. 프로스타글린딘(prostaglandins, PGs) 여러 종류의 프로스타글란딘, 특히 PG E1과 PG E2는 십이지장궤양 치료에 제산제나 H2 수용체 길항제와 비슷한 효과가 있다. PG는 기초위산과 자극된 위산 분비 억제하고, cytoprotective effect를 가지고 있다. PG E는 위점액 분비를 항진하고, 중탄산이온 분비를 증가하고, 점막 혈류를 증가하고, H+이온의 역확산을 방지하는 장벽을 유지시키고, 점막 세포를 치환하는 효과를 가지고 있기 때문이다. PG E 계열인 misoprostol은 NSAIDs에 의한 위점막 손상을 방지하는데 효과가 인정된다.
식사요법의 원칙
소화성 궤양시의 식사요법의 목표는 위산 분비를 감소시키고 점막조직의 위산에 대한 저항력을 높이거나 통증 등의 증상을 감소시키는 것이다. 과거에는 우유와 크림을 중심으로 한 부드러운 연식을 위주로 하는 식사요법을 하였으나 이러한 식사요법은 철분, 비타민 등 여러 가지 영양소가 부족될 수 있고 자유로운 식사와 비교시 특별히 궤양치료에 효과적이지 않다는 연구 결과가 보고됨에 따라 최근에는 제산제 등 약물 사용과 함께 자유로운 식사를 권장한다.
- 가능한 규칙적으로 식사하고 위의 과다한 팽창을 방지하기 위해 과식하지 않는다.
- 너무 늦게 섭취하는 야식은 위산분비를 자극하므로 피한다. 야식은 최소 잠자기 2시간 전에 섭취하도록 한다.
- 고추가루, 후추, 겨자 등 자극성이 있는 조미료는 궤양의 상처부위를 자극할 수 있으므로 제한한다.
- 자극적인 음식이라도 장소나 시간에 따라 달라질 수 있으므로 일정 시간이 지나면 섭취를 다시 시도해 본다.
- 술을 포함한 알콜 음료, 카페인 음료(커피, 콜라, 코코아 등)등은 위산과 펩신의 분비를 자극할 수 있으므로 제한한다.
- 흡연은 위점막을 자극시키고 궤양을 악화시키므로 피하도록 한다.
- 통증이 심할 때는 위에 자극을 주지 않는 부드럽고 소화되기 쉬운 음식(미음 또는 죽, 계란찜, 생선찜등)을 섭취한다.
- 궤양부위의 빠른 상처 치유를 위해 단백질, 철분, 비타민 C 등을 충분히 섭취한다.
- 단백질 : 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부 등
- 철분 : 간, 굴, 계란노른자, 푸른잎 채소, 해조류 등
- 비타민 C : 과일, 채소 등
- 우유는 위산을 중화한다고 하여 과거에는 권장되는 식품이었으나 오히려 2-3시간 후 우유의 칼슘과 단백질이 위산 분비를 증가시킬 수 있으므로 하루 1～2컵 정도를 여러 번으로 나누어 마시는 것이 좋다.
- 지방은 위산의 분비와 위장운동을 억제하므로 제한하기 보다는 소화에 부담이 없는 정도로 적당량 섭취한다.
- 거친 음식, 딱딱한 음식, 말린 음식, 튀긴 음식 등 소화되기 어려운 식품은 가급적 피하며 섭취시에는 잘 씹어서 먹는다.
- 증상에 따라 섭취후 속이 불편한 음식은 피한다.
