심근경색증
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치료
초기치료
초기 치료
지속적인 심전도(ECG) 모니터링 - 입원 후 10분 이내 판독할 것 - 만약 ECG 상 ST 분절 상승이 2회 이상 연속 측정시 ＞0.1 mV으로 나타나거나 새로운 혹은 새롭다고 여겨지는 bundle branch block 소견을 보이는 경우 신속하게 재관류 요법 대상환자로 분류 Oxygen - 처음 2-3시간 동안 합병증이 없는 심근 경색 환자는 모두 산소 공급 실시(마스크나 비강 삽관을 통해 100% O2 를 2-4L/min의 속도로 투여) - 폐울혈 또는 산소 포화도 90% 미만인 모든 환자는 산소 공급 필수적 - 심각한 울혈성 심부전 또는 폐부종이 있는 환자에게는 기관지 삽관이 필요할 수도 있음
Aspirin - 150-325 mg 가능한 신속히 경구로 투여 신속한 약물 흡수를 위해 부수거나 씹어서 복용 - 심각한 오심/ 구토 증상을 보이거나 상부 위장간 장애를 보이는 환자: 경구제 대신 직장내 좌제로 325 mg 투여
Aspirin 순응도가 없는 환자 Clopidogrel 300 mg 초회량으로 경구 투여 또는 Ticlopidine 250 mg 1일 2회 경구 투여
Nitrates - IV Glyceryl trinitrate (nitroglycerin)가 급성 심근 경색과 울혈성 심부전, 지속성 허혈, 고혈압 또는 large 전방부 경색증이 있는 환자에게 첫 24-48시간 동안 추천됨 - Sublingual administration followed by IV preparations (용량 조절의 편이성을 위하여) - 초기 치료 요법에는 장시간형 nitrates는 추천하지 않음 - 환자가 재발성 협심증이나 지속성 폐울혈을 보이는 경우, nitrates를 48시간 지나서 사용할 수 있음 하방부 심근경색(inferior wall MI), 우심실 경색의 소견을 보이는 환자에게는 매우 주의하여 사용할 것. 저혈압 은폐 (수축기 혈압 < 90 mmHg) 또는 서맥이 발현될 수 있음 과거 24시간 이내 sildenafil 투여 환자는 금기
Morphine - 지체없이 통증 조절 시행할 것 - 통증 조절을 위해 필요할 경우, 매 5-15분마다 2-5mg 정맥주사 - 근육주사는 피할 것
재관류 요법 (Reperfusion) - 조기 재관류 요법의 목표는 심근 조직의 손상을 최소화하기 위한 것임. - 정맥주사형 혈전용해요법 또는 경피적 경혈란 관상동맥 성형술(PTCA)를 시도해 볼 수 있음
재관류 치료
재관류 요법
정맥내 혈전 용해제 투여 - 주사 후 30분 이내 목적한 효과가 나타나야 함 환자 선택 기준 1. 증상이 심근 경색의 소견과 일치해야 함. 2. ECG상 ST 분절 상승 소견 (> 0.1 mV, 2 또는 그 이상 연속 측정시) 3. 새롭게 혹은 기존에 bundle branch block (ST 분절 판독 결과가 모호할 경우) 소견이 있었으며 과거 병력상 급성 심근 경색으로 판단할 수 있을 경우 4. 약물 요법을 12시간 이내 시작할 수 있을 경우 (6시간 미만이 가장 이상적임) - 12 시간 초과시, 지속성 허혈과 ECG상 ST분절상승 소견을 보이는 환자를 제외하고는 큰 효과 없음
환자 제외 기준 금기 1. 과거 출혈성 뇌졸중의 병력이 있는 경우; 1년 이전에 기타 뇌졸중, 뇌혈관성 질환소견이 있었던 경우 2. 두개내 신생물이 진단된 경우 3. 활동성 내장 출혈 소견이 있는 경우 (월경은 포함하지 않음) 4. 대동맥 해리 소견이 의심되는 경우
경고 (유익성 대 위험성의 비중을 판단하여 사용할 것) 1. 중증의 조절 불능 고혈압이 있는 경우 (BP > 180/110 mmHg) 2. 과거 뇌혈관 질환의 병역이 있거나 두개내 병변이 확진 된 경우 3. 경구 항혈액응고제를 복용중인 경우(INR ≥2-3) 또는 출혈성 질병 체질인 경우 4. 두부 손상(head trauma)을 포함하여 최근 2-4 주 이내 외상이 있었거나 10분 이상 지속적인 CPR 또는 과거 3주 이내 외과적 수술을 받은 경우 5. 비 압박성 부위에 혈관 천자를 시행한 경우 6. 최근 2-4주 이내에 내장관 출혈이 있었던 경우 7. streptokinase/anistreplase(국내제품없음): 사전에 투여 경력 (특히 5일-2년 이내)이 있거나 사전 투여시 알러지성 반응을 보인 경우. 항체가 형성되어 해당 약제의 약리작용을 억제할 수 있음 8. 임신 9. 활동성 소화성 궤양 10. 만성 중증 고혈압의 병령이 있는 경우
Heparin - Alteplase (t-PA) 또는 reteplase (r-PA)(국내제품없음) 를 48시간 동안 투여한 환자 - 전신성 또는 정맥 혈전 색전증의 고위험군 환자에만 streptokinase 또는 anistreplase 사용 가능
침습적 처치 (Invasive Procedures) - 1차적인 경피적 경혈관 관상동맥 성형술(PTCA) 또는 응급 관상동맥 우회술(CABG) - 여기서의 치료 계획 범주에는 벗어나나, 일부 센터에서는 재관류에 대한 실행 가능한 옵션이 될 수 있음
입원환자의 치료
입원환자의 치료
혈핵동력학적으로 안정된 환자의 경우 처음 12시간 동안 침상 휴식(with bedside commode) - Valsalva maneuver 피함 - 변비 예방을 위해 변 연화제 추천
필요시 지속적 산소 공급
Aspirin - 유지용량으로 75-325 mg 1일 1회 경구 투여 Aspirin불응성인 환자: Clopidogrel 75 mg 1일 1회 경구 투여 Ticlopidine 250 mg 1일 2회 경구 투여
Beta Blockers - Beta blockers에 금기 사항이 없는 모든 환자에게 권장됨 - 입원 후 어느 시점에서든 투여 개시 가능 - 고혈압과 빈맥의 소견을 보이는 환자에게는 정맥 투여가 유용함 - ISA가 있는 beta blockers는 심각한 서맥의 발현 위험도 때문에 사용여부에 대한 고려 필요함
ACE Inhibitors - 혈전용해 요법 완료 후, 혈압이 안정되고 수축기 혈압이 100mmHg 초과시, 처음 24시간 이내 투여 개시할 것을 권장함 - 심근경색과 좌심실 박출량이 40% 미만인 환자, 심부전 또는 전방부 경색증의 소견을 보이는 환자에게 특히 유용함
Nitrates - 지속적인 사용이 생존 연장에 대한 유익성 없음 - 지속적인 흉통/ 허혈, 심부전, 고혈압 환자에게 고려될 수 있음
Calcium Antagonists - Verapamil 또는diltiazem: Beta blockers 사용으로 허혈 증상이 개선되지 않거나 beta blockers가 금기인 환자에게 사용 가능 - 좌심실 기능 부전, 폐울혈, 서맥 또는 방실 차단 증상이 있을 경우 사용 금기
2차 예방
2차 예방
금연, 식이요법, 운동을 포함한 생활습관 변화
Aspirin 75-325 mg 1일 1회 경구 투여 Aspirin 불응성 환자 Clopidogrel 75 mg 1일 1회 경구 투여 Ticlopidine 250 mg 1일 2회 경구 투여 (치료기간 동안 혈소판, 백혈구 수치 모니터링 필요)
경구 Beta blockers: 영구적 사용
ACEI: 좌심실 부전이 있는 환자: 영구적 사용 - 합병증이나 좌심실 부전의 증후가 없을 경우 4-6주 이내 투약을 중단할 수 있음 (정상적인 좌심실 기능을 가진 환자에서도 장기간 약물 요법이 유익하다는 보고도 있음)
지질 저하제: LDL-cholesterol 상승 환자 (고지혈증의 치료 항목 참조)
Calcium antagonists와 nitrates는 허혈에 의한 증상에 대증 요법으로만 사용할 것
항혈액응고제 지속적인 심방 세동 소견이 있는 환자 좌심실 혈전증이 있는 화자는 3-6 개월간 투여할 것
포화지방산 많은 음식
삼겹살, 갈비, 베이컨, 닭껍질, 버터, 치즈, 우유(전유), 생크림, 초콜릿, 코코넛기름
식이요법의 원칙
1. 심혈관계통을 포함한 전체적인 건강증진을 위해서는 일평생동안 음식과 생활습관을 잘 길들이는 것이 좋다. 몇 번의 건강식을 한다고 해서 혈관이 좋아지지는 않는다.
2. 음식은 개개인의 질병상태와 식습관, 문화적인 배경 등을 고려하여 선택되어야 한다.
일반적인 건강음식의 지침
1. 다양한 종류의 과일과 야채를 매일 섭취하고,하고, 곡물 섭취를 늘린다.
2. 지방이 없거나 저지방 우유제품을 먹도록 하고, 콩 종류와 생선 섭취를 늘이며, 육식은 닭고기나 기름기 없는 고기를 선택한다.
건강한 체중유지를 위한 지침
1. 칼로리 섭취를 줄이되 특히 설탕의 섭취를 줄인다.
2. 섭취량이 증가함에 따라 활동양을 늘린다. 즉 운동량을 늘린다.
적절한 혈중 콜레스테롤과 지질 유지를 위한 지침
1. 포화지방과 콜레스테롤의 섭취를 줄인다.
2. 곡물 섭취를 늘리고 야채, 생선, 콩, 땅콩 등에서 불포화지방의 섭취를 늘린다.
적절한 혈압유지를 위한 지침
1. 소금 섭취량을 1일 6gm 이하로 줄인다.
2. 알콜 섭취를 줄인다.
3. 적절한 체중을 유지하면서 야채, 과일, 지방이 적은 음식을 섭취한다.
각각의 지침
1. 과일과 야채
식사하듯이 하루에 다섯 번 이상 먹는 것을 원칙으로 한다. 과일과 야채에는 영양소와 섬유소가 많고 칼로리가 적으며, 많이 먹는 사람은 심장병, 뇌졸중, 고혈압의 위험도가 줄어든다. 특히 녹황색 채소나 과일이 좋으며 수분이 많은 것이 건강에 도움이 되고 쥬스보다는 있는 그대로 먹는 것이 좋다.
2. 곡물
복합 탄수화물, 비타민, 미네랄, 섬유소 등이 많아서 심혈관질환의 위험도를 감소시킨다. 도정을 하지 않은 현미류가 좋으며 나쁜 콜레스테롤을 감소시키고 식사 후 포만감이 지속되기 때문에 체중조절에 도움이 된다.하루에 25gm 이상 권장된다.
3. 저지방 육류
체중 증가의 주원인이 포화지방의 섭취에 비례된다.
지방이 많은 육류의 섭취를 줄이고 가능하면 살코기를 먹도록 한다.
포화지방을 많이 먹게되면 나쁜 콜레스테롤이 상승하는데, 이는 콜레스테롤을 직접 먹는 것보다 콜레스테롤 상승률이 더 높다.
음식을 튀기게 되면 트랜스지방산이 생성되는데 이것 역시 나쁜 콜레스테롤을 상승시켜서 혈관에 나쁜 영향을 미치게된다. 특히 같은 기름으로 여러 번 튀기게 되면 나쁜 효과는 더욱 증대된다.
즉 패스트푸드를 많이 먹는 것은 심혈관에 좋지 않은 영향을 줄 수 있다는 것이다.
수소화 처리된 기름을 사용한 과자 등에도 트랜스 지방산이 많으며 마가린, 쇼팅 등에도 많이 들어있다. 우유에도 포화지방이 상당량 있으므로 저지방 우유나 탈지 우유가 권장된다.
4. 콜레스테롤
계란노른자와 조개, 새우 등에 많이 있다고 알고있지만 생각만큼 혈중 콜레스테롤 상승이 많지 않고, 포화지방섭취 때 콜레스테롤 상승이 더 심하다.
그러나 300mg이상은 권장되지 않는다.
5. 생선
등푸른 생선이 혈관에 도움을 주는 것으로 되어 있고 일주일에 두툼한 생선 2마리 정도면 충분하다.
6. 콩
동물성 단백질 대신 콩단백을 섭취하게 되면 나쁜 콜레스테롤과 중성지방의 감소가 있고 특히 콜레스테롤이 높은 사람에서 효과가 있다. 땅콩속의 지방산도 혈관에 도움을 준다.
적절한 운동
매일 30분 이상 따로 걷는 습관을 갖는다.
요 약
1. 일평생동안 음식과 생활습관에 길들여야 한다.
2. 매일 30분 이상 걷도록 한다.(운동을 안하면 심장병이 2배 증가한다.)
3. 다양한 과일과 야채를 하루 5번 이상 먹고, 곡물섭취를 늘린다.
4. 우유는 저지방 우유를 먹도록 하고, 콩과 생선 섭취를 늘리고, 기름기가 적은 고기를 선택한다.
5. 포화지방, 콜레스테롤, 알코올 섭취를 줄이고 적당히 견과류를 섭취한다.
6. 튀긴 음식의 섭취를 줄인다.
7. 과음을 피한다.(하루 1-2잔 정도는 관동맥질환을 30-40일 감소시킨다)
8. 금연한다.(가장 중요하다)
