심부전

MedWiz, 우리 모두의 백과사전.

Contents 1 중증도 분류 2 미국 심장학회 진단및 치료 권고안 3 생활 습관의 변화 3.1 사회 활동 및 직업 3.2 흡연 3.3 음주 3.4 예방 접종 및 심내막염 방지 3.5 피임 3.6 식이와 영양 3.6.1 염분 제한 3.6.2 수분 제한 3.6.3 영양 4 운동과 심장 기능 4.1 운동 요법의 시행

중증도 분류

뉴욕심장학회

Class I	무증상: 어떤 활동도 숨가쁨이나 피곤함을 야기시키지 않는다
Class II	보통의 활동 후 숨가쁨, 피곤함을 보인다 (계단으로 두 층을 걸어 올라가기, 9홀의 골프치기, 빨래감을 나르며 계단을 오르내릴 때)
Class III	약간의 움직임에도 증상이 나타난다. (집안을 걸어 다니거나, 층계를 반층정도 올라 갔을 때)
Class IV	그냥 앉아 있거나 누워있어도 숨가쁘고 피곤하며 완전히 지친다.

미국 심장학회 진단및 치료 권고안

만성 심장부전의 진단

심장부전의 정의

기준 1과 2는 모든 경우에 해당되어야 한다:

1. (휴식기나 운동 중에)심장부전의 증상들 2. (휴식기에)심장 기능장애의 객관적인 근거(진단이 의심스러운 경우에) 3. 심장부전의 지시된 치료에 대한 반응

치료는 보통 만성심장부전의 진단이 충분히 확실할 때까지는 시작되어서는 안된다.

유럽에서 심장부전의 병인

심장부전이 최종 진단이 되어서는 안된다. 심장부전의 원인과 악화시키는 요인들의 존재, 관리에 중요한 영향을 줄 수 있는 다른 질환들이 모든 경우에 있어 주의깊게 고려되어야 한다. 심장부전의 원인에 대한 추가 조사의 범위는, 이용 가능한 방법과 진단이 관리에 영향을 주는가 여부에 달려있다.

특히 한 가지 이상의 복합 질환이 흔한 노년층에서는, 심장 문제 이외 범위로 적절한 진단공식이 확대되어야 한다. 심장부전의 진단에서 증상과 징후들

증상과 징후들은 심장부전이 존재하는 가능성에 대한 관찰에 있어 중요하다. 심장부전에 대한 임상적 기미, 특히 심기능을 평가하는 목적으로 하는 더 객관적인 검사에 의해 확인되어야 한다. 심장부전의 임상적 징후는 환자에 대한 관찰, 촉진, 청진을 포함하여 주의깊은 임상적 검진으로 평가되어야 한다. 심장부전의 증상과 중증도

심장 기능 이상 중증도와 증상, 증상과 예후 사이에는 관련성이 부족하다. 일단 심장부전의 진단이 내려지면, 발현된 증상에 의하여 심장부전의 중증도를 분류하는데 이용될 수도 있고 치료 효과를 모니터 하는데 이용되어야 한다. 뉴욕 심장학회 (New York Heart Association; NYHA) 분류가 일반적으로 사용되는 방법이다. 산책 거리나 올라간 층계 수와 같은 예들이 이의 분류에 사용 되어진다. 다른 경우에서는, 경도, 중등도, 중증도의 증상 분류가 사용된다. 뉴욕 심장학회 class I 환자들은 심장기능이상의 객관적인 증거를 가지고, 심장부전의 증상들과 심장부전의 기본 정의를 충족시키기 위해 심장부전의 치료를 받은 과거병력이 있는 환자들이다. 심전도

심전도가 정상이라면 만성심장부전 진단에 주의 깊은 검토가 필요하다. 흉부 X-선

흉부 x-선이 심장부전에서 초기 진단에 실시되어야 한다. 혈액학과 생화학

다음의 실험실 조사가 만성심장부전 환자의 일반적인 진단 평가의 부분으로 권고되어야 한다: 일반혈약검사(헤모글로빈, 백혈구, 혈소판), 혈청 전해질, 혈청 크레아티닌, 혈청 글루코오즈, 혈청 간효소와 뇨검사. 부가 시험으로 다음이 포함된다: C- 반응단백질(CRP), 갑상선자극호르몬(TSH), 혈청 요산과 혈청요소. 급성 악화에 있어서, 심근의 특정 효소 분석에 의한 급성 심근경색증의 배제가 중요하다. 심장초음파검사

휴식기 심장기능 이상에 대한 객관적인 증거들이 심장부전의 진단에 필요함에 따라, 심장초음파검사가 이의 근거자료로서 선호되는 방법이다. 심장초음파검사의 이용이 심장부전의 진단에 장려된다. 경흉부 도플러 심장초음파검사(Transthoracic Doppler echocardiography)가 빠르고, 안전하며, 널리 이용된다. 그것은 심방실 용적, 내벽의 두께와 구조, 국소부위와 전체의 지수, 수축기와 이완기 심실 기능을 평가할 수 있다. 경식도 심장초음파검사(Transoesophageal echocardiography)는 일반적으로 잘 권고되지는 않고 유일하게 부적절한 에코 창을 갖는 환자, 복합 판막증 환자, 인공 승모판 보형물의 기능 부전이 의심되거나 atrial appendage내의 혈전을 확인 혹은 배제하기 위하여 사용한다. 반복적인 심장초음파검사는 임상적으로 심장기능에의 유의적인 개선이나 악화가 생각되는 중요한 변화가 있을 때, 심장부전 환자의 추적조사에서만 권고될 수 있다. 추가로 고려되어야 하는 비침습적 시험들

휴식기 심장초음파검사에서 충분한 정보를 얻지 못한 환자나 관상동맥 질환 (예, 중증 또는 불응성 만성 심장부전과 관상동맥질환) 환자들에서는 추가로, 비침습적인 다음의 영상진단검사가 행해질 수도 있다: 부하심장초음파검사: 약리학적 부하심장초음파검사의 시행은 가역적이거나 지속적인 기능이상의 원인에 따른 허혈의 발견과 무운동성 심근의 생활력의 결정에 유용할 수 있다. 심장핵의학: 방사선핵종혈관조영술은 덜 확장된 범위에서, 좌·우심실 박출율 그리고 심장 부피들의 합리적으로 정확한 측정수치를 제공한다. 좌심실 충진 역학도 또한 분석될 수 있다. 심장 자기공명영상: 현재, 심장 자기공명영상은 다른 영상기법들이 만족스러운 진단 결과를 제공하지 못했을 경우에만 권장된다. 폐기능

폐기능의 측정은 만성 심장부전의 진단에 거의 필요하지는 않다. 그러나 이것은 숨을 잘 쉴 수 없는 것에 대한 호흡기적인 원인을 배제하는데 사용된다. 운동검사

임상진료에서, 운동검사는 심장부전의 진단에 제한적으로 이용된다. 그러나, 심장부전의 치료를 받지 않는 환자에서, 정상 최대 운동 검사로 심장부전을 배제한다. 만성 심장부전에서 운동검사의 주된 적용은 기능적 평가 및 치료 평가와 예후의 배열화에 초점이 맞춰져 있다. 침습적 조사

침습적 조사는 일반적으로 만성 심장부전 존재의 확인에 요구되지는 않는다. 그러나 예후에 대한 정보 수집이나 원인의 설명에 중요할 수 있다. 세 가지 진단적 방법들이 각각 다른 상황에서 유용하게 이용될 수 있다: 관상동맥 조영술, 혈류역학적 모니터링, 심내막심근육 생검. 이러한 방법들은 일반적인 절차로 적용되지는 않는다.

나트륨이뇨펩티드

특정 나트륨이뇨펩티드의 혈장 농도가 진단과정, 특히 치료받지 않은 환자에서 도움이 될 수 있다. 다른 신경내분비 평가

신경내분비 활동에 대한 다른 검사들은 개별 환자에서 진단이나 예후의 평가목적으로 권고되지 않는다. 홀터(Holter) 심전도 (활동중 심전도[Ambulatory Electrocardiography], 장기간 심전도 기록 [Long Time Electrocardiography Recording; LTER])

전통적인 홀터 모니터링은 비록 그것이 심장부전 증상의 원인이나 악화가 될 수 있는 심방과 심실 부정맥의 특징, 빈도, 기간 등을 발견할 수 있을지라도, 만성 심장부전의 진단에는 의미가 없다. 활동중 심전도 모니터링은 만성심장부전 환자와 증상이 있는 부정맥 환자에게 제한되어야 한다. 임상진료에서 심장부전 진단에의 요구사항들

심장부전의 정의를 충족시키기 위해서, 심장부전의 증상들이나 심장기능이상에 대한 객관적 증거가 존재해야만 한다. 임상적 기준 단독에 의한 심장 기능의 평가는 충분하지 않다. 심장기능이상은 객관적으로 평가되어야 한다. 심장초음파는 임상적으로 널리 사용되는 가장 효과적인 단일 도구이다. 심장부전의 진단에는 또한 진단을 뒷받침하는 증상들이나 징후들이 필요하고, 어떤 단독 실험실적 검사에 의해 이루어질 수 없다. 심장부전의 증상이나 징후와 유사하거나, 악화시키는 다른 상태들은 배제될 필요가 있다. 심장부전 증상을 나타내는 환자의 진단에 대한 접근은 진단을 확실히 하기 위해, 심장부전이 의심되는 환자에게 일반적으로 행해지는 검사들이 이루어져야 한다. 부가적 검사들은 진단에 대한 의심이 지속되거나 임상적 양상들이 심장부전에 가역적인 원인으로 생각될 경우, 재평가를 위해서 수행되어야 한다. 관상동맥질환은 심장부전의 흔한 원인이지만 대개 진단이 쉽지 않다. 만약 환자에게 혈관재개통이 유익하다고 생각되는 이유가 있다면, 혈관조영상 (angiogram)이 행해져야 한다. 심장부전의 치료

비약물학적 관리

(주: 달리 언급되지 않는다면, Level of Evidence C가 모든 일반적인 진단과 측정에 적용된다.)

환자와 가족 교육

만성 심장부전인 환자와 그 친인척들은 일반적인 조언을 받아야 한다. (원 치료지침 자료의 표 9 참조.) 체중조절

환자들은 주기적(하루에 1번, 일주일에 2번)으로 그들의 체중을 측정하고, 3일 이내 2 kg 이상의 갑작스런 예상치 못한 체중 증가가 있는 경우, 건강 관리자에게 주의를 시키거나 그에 따라 이뇨제의 용량을 조절한다. 예, 지속적인 증가가 관찰되면 용량을 증가시킨다. 식이조절

나트륨. 식이에 있어서 소금 양의 조절이 진행된 심장부전에 있어 더 관련성이 있는 문제이다. 소금 대체물들은, 칼륨을 함유할 수 있으므로 주의 깊게 사용되어야 한다. 액상제제. 액상제제의 섭취는 저나트륨혈증이 있든 있지 않든, 진행된 심장부전 환자에서 감소되어야 한다. 액상제제의 제한에 대한 정확한 양은 명확하지 않다. 실제 1.5 ~ 2 리터로의 액상제제 제한이 진행된 심장부전에 필요하다. 알코올. 적당한 알코올의 섭취는 허용된다. 알코올의 소비는 알코올성 심장근육병증이 의심되는 경우에 금기되어야 한다. 비만

만성 심장부전 치료는 과체중이나 비만인 경우 체중 감소를 포함해야 한다. 비정상적 체중 감소

다음의 비정상적인 체중감소의 가능성을 고려한다: a. 체중이 이상체중의 90% 미만이거나, b. 적어도 5 kg의 비고의적인 체중감소가 나타났거나, 이전 6개월 동안에 정상 비부종성 체중의 7.5% 이상 그리고/또는 신체비만지수 (BMI: 무게/키2) 22 kg.m-2 미만.

치료의 목적은 적절한 신체 운동을 통해서 근육량의 증가에 의한 비부종성 체중의 증가를 달성하는 것이다. 구역, 호흡곤란 또는 복부팽만감으로 음식 섭취가 감소되었을 때는, 소량씩 자주 식사하도록 지시한다. 흡연

흡연은 항상 피해야 한다. 금연 보조제의 사용을 적극적으로 권해야 하며 니코틴 대체 요법을 포함할 수 있다. 여행

높은 고도나 매우 덥거나 습한 장소는 피해야 한다. 일반적으로 단기간 비행이 다른 교통 수단으로 하는 장거리 여행보다 좋다. 무덥고 습한 날씨에서 나트륨 과다와 체액 손실이 일어난 경우, 이뇨제와 혈관확장제의 사용을 조절하여야 한다. 성활동

성활동 상담에 대한 지침을 지시하는 것은 불가능하다. 심하게 위험하지는 않으나 환자가 놀라는 것이 확실하고 더 놀라서 허둥대는 파트너를 안심시키기 위해서 권고안을 제공하며 커플들은 전문가 상담을 참고로 한다. 적합하다면 성행위전에 설하 질산염 이용을 권고하고 주요한 감정적 관련을 방지한다. 예방접종에 대한 권고

심장부전 환자에서 예방접종효과에 대한 자료화된 근거는 없다. 폐렴구균과 인플루엔자 예방접종은 심장부전을 악화시킬 수 있는 호흡기 감염의 발생을 감소시킬 수 있다. 약물상담

증상이나 체액평형의 변화에 근거하여, 이뇨제 용량에 대한 자가관리가 이루어져야 한다. 모든 약제에 대해서는 바람직한 효과와 부작용이 설명되어야 한다. 또한 약제에 대한 다음 정보가 제공되어야 한다: 개선은 점진적이어야 하고, 수 주 후에 완결될수 있다. 몇몇 약제에서는 여러 달 후에 완결될 수 있다; 안지오텐신전환효소억제제와 베타 차단제는 목표 용량 수준으로의 점진적인 용량 조절이 필요하다(이때 환자의 증상이 직접적으로 개선되지 않을 수도 있다). 탈수가 일어난 경우 (설사, 더운 기후에서의 많은 땀) 이뇨제의 용량 감소; 증상성 저혈압이 발생할 경우 (이뇨제의 감소, 필요 시 안지오텐신전환효소억제제의 일시적인 용량 감소) 대처 방법; 안지오텐신전환효소억제제의 사용으로 입맛이 감소할 뿐만 아니라, 기침이 나타날 수 있다; 비스테로이드성 항염증제와 안지오텐신전환효소억제제의 병용을 피한다; 특정 상황의 예방 차원에서 혹은 급성 호흡곤란이 시작되었을 때, 일시적인 증상 치료시, 설하정 또는 분무형태의 질산염의 사용이 가능하다. 피하거나 주의해야 하는 약제

다음의 약제들이 심장부전 치료에서 병용처방되었을 때, 주의하여 사용하거나 피해야 한다: 1. 비스테로이드성 항염증제 (NSAIDs) 2. Class I 항부정맥제 3. 칼슘 길항제 (verapamil, diltiazem, first generation dihydropyridine derivatives) 4. 삼환계 항우울약 5. 코르티코스테로이드 6. 리튬

휴식

안정성 만성심장부전 환자에게 휴식을 권장해서는 안된다. 운동

안정화된 상태라면, 근육의 상태악화를 방지하기 위해 증상을 유발하지 않을 정도의 일상 신체활동 및 여가 활동을 하도록 환자에게 권장해야 한다. 격렬하거나 등척성의 운동, 경쟁적이고 힘든 운동은 피하도록 한다. 만약 환자가 일을 하고 있다면 해야 할 업무를 평가하고, 계속할 수 있을 지의 여부를 상담해야 한다. 운동 훈련

운동 훈련 프로그램이 뉴욕심장학회 class II-III에 의해 안정화된 환자에서 권장된다. 운동 훈련은 다음순서로(기간, 그 다음 빈도, 그 다음 강도)로 시행되어야 한다. 약물학적 치료

안지오텐신전환효소억제제(Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors)

일반적 원칙

안지오텐신전환효소억제제는 아정상 박출률, 즉 40% ~ 45% 미만으로 표현되는 좌심실 수축기 기능이 감소된 환자에게 1차 치료로 권고된다(Level of Evidence A). 안지오텐신전환효소억제제는 심장부전의 대규모 대조시험에서 효과적으로 나타난 용량으로 점차 증량되어야 하고 (Level of Evidence A), 증상적인 개선에만 기초하여 용량조절을 해서는 안된다(Level of Evidence C). 무증상성 좌심실기능장애에서의 안지오텐신전환효소억제제

자료에 근거한 좌심실 수축기 기능장애가 있는 무증상의 환자에서 장기간의 안지오텐신전환효소억제제의 치료의 잇점이 있다. SOLVD 예방 연구, SAVE와 TRACE에서의 일관성 있는 자료는 좌심실 기능 장애가 있지만 증상이 없는 환자들에서 증상성 심장부전의 증상이 덜 나타나거나 심장부전으로 인한 입원이 덜 생길 것을 보여준다(Level of Evidence A). 증상성 심장부전 증상 환자에서의 안지오텐신전환효소억제제

수축기 좌심실 기능장애로 심장부전 증상을 갖는 모든 환자는 안지오텐신전환효소억제제를 투여 받아야 한다(Level of Evidence A).

안지오텐신전환효소억제제는 생존과 증상을 개선시키고, 증등증이나 중증의 심장부전과 좌심실 수축기 기능장애 환자의 입원기간을 감소시킨다. 체액저류가 없는 경우, 안지오텐신전환효소억제제는 1차적으로 주어져야 한다. 체액 저류가 있는 환자는 이뇨제를 함께 투여한다(Level of Evidence B). 안지오텐신전환효소억제제 투여 시작에 대한 권고 절차

1. 이뇨제와 혈관확장제의 필요성과 용량을 검토한다. 2. 치료 전 과다한 이뇨는 피한다. 이뇨제를 사용 중이면, 24시간 동안 이뇨제를 감소하거나 보류한다. 3. 이것을 뒷받침하는 심장부전에서의 자료는 없지만, 혈압에 대한 잠재적으로 부정적인 효과를 최소화하기 위해 저녁에 누웠 있을때 치료를 시작하는 것이 권해질 수 있다(Level of Evidence C). 아침에 시작할 때는, 여러 시간 동안 혈압 조절에 대한 관찰이 이루어져야 한다. 4. 저용량으로 시작하고, 대규모 시험에서 효과적으로 나타난 유지 용량으로 증량한다. 5. 신기능이 실질적으로 악화되면, 치료를 중지한다. 6. 치료 초기동안 칼륨 보존 이뇨제 사용을 피한다. 7. 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 피한다. 8. 각 용량 증가 후 1 ~ 2주 후에, 3개월과 그 후 6개월 간격으로 혈압과 신기능을 조사한다.

다음 환자는 전문가의 관리가 필요하다:

1. 미지 원인의 심장부전 2. 수축기 혈압 < 100 mmHg 3. 혈청 크레아티닌 > 150 micromol.L -1 4. 혈청 나트륨 < 135 mmol.L -1 5. 중증의 심장부전 6. 주된 원인으로 판막질환

이뇨제

Loop Diuretics, Thiazides and Metolazone

이뇨제는 이러한 약제들의 생존 효과를 평가한 무작위 대조 시험은 없었지만, 체액 축적이 있고 폐 울혈 또는 말초 부종이 명백할 경우 증상의 치료에 필수적이다(Level of Evidence A). 이뇨제의 사용은 호흡곤란을 빠르게 개선하고, 운동 내성을 증가시킨다 (Level of Evidence B). 이뇨제는 가능하다면, 항상 안지오텐신전환효소억제제와 병용하여 투여되어야 한다 (Level of Evidence C). 칼륨 보존 이뇨제(Potassium-sparing Diuretics)

칼륨 보존 이뇨제는 안지오텐신전환효소억제제의 사용에도 불구하고, 저칼륨혈증이 지속되거나, 안지오텐신전화효소억제제와 저용량의 spironolactone 병용에도 불구하고 심장부전이 중증일 경우에만 처방되어야 한다(Level of Evidence C). 이러한 경우, 칼륨 보충제는 덜 효과적이다(Level of Evidence B). 이뇨제 치료에 대한 권장 절차

초기 이뇨제 치료:

루프 이뇨제(loop diuretics)나 thiazide. 항상 안지오텐신전환효소에 첨가하여 투여한다. 만약 사구체 여과율(GFR)이 30 mL.min-1 보다 작다면, 루프 이뇨제와의 상승 치료 효과를 나타내는 경우를 제외하고는 thiazides를 사용하지 않는다. 부적당한 반응:

1. 이뇨제 용량 증가 2. 루프 이뇨제와 thiazide의 병용 3. 지속적인 체액 저류가 있을때: 루프 이뇨제 1일 2회 투여 4. 중증의 만성 심장부전에는 크레아티닌과 전해질을 자주 측정하며 metolazone을 추가한다.

칼륨 보존 이뇨제: triamterene, amiloride, spironolactone:

안지오텐신전환효소억제제와 이뇨제의 초기치료 후에 저칼륨혈증이 지속될 때만 사용한다. 1주 저용량 투여로 시작하고, 5일에서 7일 후에 혈청 칼륨과 크레아티닌을 조사하며 그에 따라 용량을 조절한다. 칼륨 수치가 안정화될 때까지 5에서 7일마다 재조사한다. 베타 아드레날린수용체 길항제 (Beta-adrenoceptor Antagonists)

일반적 원리

베타차단제는 허혈로부터 온 안정기, 경증, 중등증, 중증의 심장부전이나 비허혈성 심근병증 그리고 좌심실 박출율이 감소된, 뉴욕심장학회 Class II ~ IV의, 모든 환자의 치료에서, 이뇨제와 안지오텐신전환효소억제제와 함께 금기사항이 없는 경우 표준 치료방법으로 권고된다(Level of Evidence A). 좌심실 수축기 기능장애 환자에서는 심장부전의 증상이 있든 없든, 급성 심근경색이 오는 경우, 장기간의 베타차단제 사용과 함께 사망률을 감소시키기 위해 안지오텐신전환효소억제제의 추가가 권장된다(Level of Evidence B). 베타 차단제 시작에 대한 권고 절차

1. 금기사항이 아니라면, 환자는 안지오텐신전환효소억제제의 기본 처방이 있어야 한다. 2. 환자는 정맥 강심치료(inotrophic)가 필요 없고, 특이한 체액 축적의 징후가 없는 상대적으로 안정한 상태이어야 한다. 3. 초저용량으로 시작하고 (원 지침 문서의, 표 17의 제목 "최근 대규모 시험에 사용 되었던 베타 차단제의 초기용량, 목표용량과 용량 조절 계획"을 참조) 대규모 시험에서 효과적으로 나타난 유지 용량으로 증량한다. 이전 사용 용량이 내약성이 우수했으면, 1주에서 2주마다 용량을 2배로 증량할 수 있다. 대부분의 환자는 외래환자로 관리될 수 있다. 4. 일시적인 부전악화, 저혈압 또는 서맥이 용량 조절 기간이나 그 이후에 나타날 수 있다.

심장부전 증상, 체액 축적, 저혈압과 서맥의 증상들의 근거에 대해 환자를 모니터한다. 만약 증상이 악화된다면, 처음에 이뇨제나 안지오텐신전환효소억제제의 용량을 증가시킨다; 필요하다면, 일시적으로 베타차단제의 용량을 감소시킨다. 저혈압일 경우, 우선 혈관확장제의 용량을 감소시킨다; 필요하다면, 베타 차단제의 용량을 감소시킨다. 서맥이 존재할 경우, 심박동을 더 낮출 수 있는 약제들을 감량하거나 투여중지한다; 필요하다면 베타 차단제의 용량을 감소한다. 그러나 명백히 필요한 경우에만 투여를 중지한다. 항상, 환자가 안정화 되었을 경우에 베타 차단제의 재투여나 용량증가를 고려한다. 5. 베타차단제로 보상반응이 상실된 환자에게 수축력 촉진이 필요하다면, 혈역학적 효과가 베타차단제에 의해 길항되지 않기 때문에, 포스포디에스테라제(phosphodiesterase) 억제제가 우선적으로 고려된다.

다음 환자들은 전문가의 관리가 필요하다:

Class III/IV 의 중증의 심장부전 미지의 병인 상대적 금기들: 서맥, 저혈압 저용량에의 불내성 이전 베타 차단제를 사용하였으나, 증상으로 인해 중단 천식이나 기관지 질환 의심 심장부전 환자에서 베타차단제에 대한 금기들

기관지 천식 중증의 기관지 질환 증상적인 서맥이나 저혈압 알도스테론 수용체 길항제: Spironolactone

알도스테론 길항제는 진행성의 심장부전 (뉴욕 심장학회 III-IV)에서, 생존율과 이환율을 개선하는데 안지오텐신전환효소억제제와 이뇨제와의 병용이 권장된다(Level of Evidence B). 안지오텐신 II 수용체 길항제

안지오텐신 II 수용체 길항제(ARBs)는 안지오텐신전환효소억제제에 내성이 없는 환자에게 증상의 치료를 위해 고려될 수 있다(Level of Evidence C). 그러나 안지오텐신 II 수용체 길항제가 사망률을 감소시키는데 안지오텐신전화효소억제제만큼 효과적인지는 명확하지 않다(Level of Evidence B). 안지오텐신전환효소억제제와 병용하여, 안지오텐신 II 수용체 길항제는 심장부전 증상을 개선시킬 수 있고 심장부전 악화로 인한 입원을 감소시킬 수 있다(Level of Evidence B). Cardiac glycosides

Cardiac glycosides는 좌심실 기능장애가 원인이든 아니든, 심실 박동률을 늦추어 심실 기능과 증상을 개선시키기 위해서, 심방세동과 증상성 심장부전의 정도에 따라 지시된다(Level of Evidence B). 디곡신과 베타차단제와의 병용이 다른 약제의 단독 사용보다 우수하게 나타난다(Level of Evidence C). 만성 심장부전에서의 혈관확장제

혈관확장제는 협심증이나 동반된 고혈압의 병합 치료에 부가적 치료로서 이용되는 것으로(Level of Evidence C), 심장부전의 치료에서 혈관확장제에 대한 특별한 규칙은 없다(Level of Evidence A). 안지오텐신전환효소억제제에 내성이 없는 경우, 안지오텐신 II 수용체 길항제와 hydralazine-nitrates와의 병용이 우선적으로 고려된다(Level of Evidence A). 알파아드레날린 차단제

심장부전에서 알파 아드레날린 차단제의 사용을 뒷받침하는 근거가 없다(Level of Evidence B). 칼슘 길항제

일반적으로, 칼슘 길항제는 수축기 기능장애로 인한 심장부전의 치료에는 권장되지 않는다. Diltiazem과 verapamil 형태의 칼슘 길항제들은 특히 수축기 기능장애로 인한 심장부전에는 권장하지 않고, 베타 차단제와의 병용 또한 금기이다(Level of Evidence C). 안지오텐신전환효소억제제와 이뇨제를 포함하는 기본 치료에 병용 투여된(더 새로운) 칼슘 길항제들(felodipine, amlodipine)이 위약과 비교하여 생존률에 더 좋은 효과를 나타내지는 않았다(Level of Evidence A). 수축 촉진 요법(Positive Inotropic Therapy)

수축촉진제는 심각한 심장부전증이나 말기 심장부전에서 심장이식으로 가는 중간 단계에 제한적으로 흔히 사용된다(Level of Evidence C). 그러나 치료와 관련된 합병증이 일어날 수 있고, 예후에 대한 그들의 효과는 잘 알려져 있지 않다. 경구 수축촉진제의 반복된 또는 지속된 치료는 사망률을 증가시킨다(Level of Evidence A). 현재, 심장부전 치료에 도파민 유사약제를 권고하기 위해 이용 가능한 자료들은 불충분하다. 도파민 유사약제이며 또한 교감신경 유사작용을 갖는 ibopamine은 수축기 심실 기능장애로 만성 심장부전의 치료에 권고되지 않는다(Level of Evidence B). 항혈전 치료

항혈전 치료가 항응고제가 확실히 적용되는 심방세동 이외의 심장부전 환자들에서의 사망 위험이나 혈관성 사고를 변화시킨다는 근거 자료는 거의 없다(Level of Evidence C). 이전에 심근 경색이 있는 환자는 aspirin이나 경구 항응고제가 2차적 예방약으로서 사용되어야 한다. 중증의 심장부전이 있는 침상안정 환자에게 저분자량의 heparin이 예방 목적으로 사용되어야 한다(Level of Evidence C). 항부정맥제

일반적으로 심장부전에서 항부정맥제의 사용에 대한 적응증은 없다(Level of Evidence C). 개별환자에게 항부정맥 약물 치료에 대한 적응증은 심방세동(조동이 거의 없는), 비지속적이거나 지속적인 심실 빈맥을 포함한다. Class I 항부정맥제

Class I 항부정맥제는 심장부전 환자에 있어 혈류역학과 예후에 대한 이상반응과 심실수준에서 부정맥유발 효과가 있으므로 피해야 한다(Level of Evidence C). Class II 항부정맥제

베타 차단제는 심장부전에서 갑작스런 사망을 감소시킨다(level of evidence A). 그들은 또한 단독으로 사용되거나, amiodarone 또는 비약물적 치료와 병용하여 지속적이거나 지속적이지 않은 심실 빈맥의 관리의 치료로 사용될 수 있다(Level of Evidence C). Class III 항부정맥제

amiodarone은 대부분의 심실위부정맥과 심실부정맥에 대해 효과적이다(Level of Evidence B). 새로운 Class III 약제인, dopetilide는 총 사망률의 변화가 없는 것으로서, 심장부전 환자에게 안전한 것으로 나타났다(Level of Evidence B). 산소 치료

산소가 급성 심장부전의 치료에 사용되지만, 만성 심장부전에서는 현재 적용되지 않는다. 산소 공급은 중증의 심장부전에서 혈류역학적 악화를 유도할 수도 있다. 장치와 수술

혈관재생술(revascularization), 승모판 수술, 심근성형술, 부분 좌심실 절개술

수술치료는 기저 병인이나 기전과 연관되어야 한다. 또한, 혈관재생술은 좌심실 기능장애로 발전하기 전, 예를 들어 대동맥 협착증과 같은 중요한 판막성 질환이 있는 환자에 대한 접근이 중요하다. 혈관재생술

심장부전 증상 완화에 혈관재생술을 이용하는 것을 뒷받침하는 자료는 없다. 그러나 허혈성 심장부전이 있는 개별 환자에서 혈관 재생술은 증상의 개선을 이끌어낼 수 있다(Level of Evidence C). 승모판수술

중증의 좌심실 기능장애와 중증의 승모판 폐쇄기능부족 환자에서의 승모판 수술은 선택된 심장부전 환자에서 증상의 개선을 이끌어낼 수 있다(Level of Evidence C). 심근성형술

현재, 심근성형술은 심장부전의 치료로 권고될 수 없다(Level of Evidence C). 심근성형술은 매우 제한된 수의 환자에게만 적용되어 왔고, 여전히 연구 조사 중에 있다. Class IV 환자는 높은 수술사망률을 보이므로 피해야 한다. 심근성형술은 심장이식에 대한 실행 가능한 대안으로 고려될 수 없다(Level of Evidence C). 부분 좌심실 절개술(Batista 수술)

현재, 부분 좌심실 절개술은 심장부전의 치료로 권고될 수 없다(Level of Evidence C). 부분적, 측면 좌심실 절제 ± 승모판막술은 말기 심장부전 환자의 치료 초기에 이점을 주었다. 그러나 현재의 연구에서 많은 환자들이, 수술 실패로 심실 보조기구나 이식을 결과적으로 필요로 하였다. Batista 수술은 심장 이식에 대한 대안으로 고려될 수 없다(Level of Evidence C). 박동조율기

박동조율기는 전통적인 서맥 적응증을 제외하고, 심장부전 치료에서 확립된 역할은 없다. 양 심실 조율기를 사용한 재동기화 치료는 증상과 아 최대 운동능력을 개선시킬 수 있다(Level of Evidence B). 그러나 사망률과 이환율에 대한 효과는 아직 알려져 있지 않다. 부정맥 장치와 수술

삽입형 제세동기

아직까지 만성심장부전에서 삽입형제세동기의 역할은 특별하게 정의되어 있지 않다(Level of Evidence C). 심장부전 환자에서 삽입형제세동기의 사용 효과를 나타내는 대조시험에서 이용가능한 자료는 특별히 나타나 있지 않다. 고주파 카테터 절제

카테터 절제는 심장부전과 재귀성 빈맥이 있는 환자나 심방세동이 있는 환자에게 선택적으로 사용될 수 있다. 그러나 심장부전이 있는 환자에서 지속적인 심실 빈맥 제거의 역할에 대한 자료는 불충분하다. 그것은 일부 환자에서 삽입형제세동기의 보조요법이 될 수 있다. 심장이식, 심실 보조기구와 인공심장

심장이식

심장이식은 말기심장부전에서 승인된 치료방법이다. 이에 대한 대조시험이 실시되지는 않았지만, 심장이식은 적절한 선택 기준이 주어지는 전통적인 치료방법에 비하여 생존, 운동능력, 업무로의 복귀, 삶의 질을 유의하게 증가시키는 것으로 생각된다(Level of Evidence C). 심실 보조기구와 인공심장

현재, 심실 보조기구와 인공심장은 이식으로 가는 중간 단계로서, 일과성심근염과 일부 영구적 혈역학적 보완이 필요한 경우에 사용되어 왔다(Level of Evidence C). 초미세여과법(Ultrafiltration)

초미세여과법이 폐부종 그리고/또는 중증의 불응성 울혈성 심장부전이 있는 환자에게 사용되어 왔다. 중증의 질환이 있는 대부분의 환자에서, 완화는 일시적이다. 약물요법의 선택과 시기

수축기 기능장애로 인한 심장부전의, 여러 단계에서의 약물학적 치료에 대한 선택이 원 지침 문서의 표 21a와 21b ("만성 심장부전 - 약물학적 치료의 선택")에 나타나있다.

확장기 심장부전의 약물요법

좌심실 수축기 기능을 유지 또는 확장기 기능장애 환자의 자료가 제한적이고(Level of Evidence C). 심장부전 환자는 모든 대규모 대조시험에서 제외되었기 때문에, 아래에서 제공된 권고안들은 대개 이론적인 것이다. 1. 베타차단제는 심장 박동수를 낮추고 확장기간을 증가시킨다. 2. 같은 이유로 verapamil 형태의 칼슘 길항제들은 사용될 수 있다. verapamil을 이용한 일부 연구에서 비대심장근육병증이 있는 환자에서 기능적인 개선이 있는 것으로 나타났다. 3. 안지오텐신전환효소억제제는 이완과 심장 확장성을 직접적으로 개선시킬수 있고 비대의 회귀와 고혈압 감소를 통해 장기간 효과를 가질 수 있다. 4. 이뇨제는 체액 과부하 사건이 존재할 때 필요할 수도 있다. 그러나 전부하가 과도하게 낮아져서 일회 박출량과 심박출량이 감소되지 않기 위해 주의하여 사용되어야 한다.

고령자에서의 심장부전 치료

고령자에서의 수축기 기능장애에 대한 치료적 접근은 약물치료의 선택에 관하여, 원칙적으로 더 젊은 환자들의 치료와 동일해야 한다. 고령자에서는 심혈관계 약물들의 약력학, 약동학적 성질이 변하기 때문에 치료는 더 주의깊게 적용되어야 한다. 때때로 용량의 감소가 필요하다. 특정 약리학적 약물에 대한 더 자세한 내용은 원 지침 문서를 참조한다. 부정맥

일반적 접근

부정맥에 대한 접근에서, 유발요인에 대한 인식과 보정, 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제 및 가능한 알도스테론 수용체 길항제로 심기능을 개선시키고, 신경 내분비계 활성화를 감소시키는 것이 중요하다(Level of Evidence C). 심실 부정맥

심실 부정맥 환자에서, 항부정맥 약제는 중증의, 증상이 있고, 지속적인 심실성빈맥을 가진 환자에서만 정당화된다. 그리고 amiodarone이 선호 약제가 되어야 한다(Level of Evidence B). 심장부전 환자에서 삽입형제세동기를 사용한 치료의 적응증 생명을 위협하는 심실성 부정맥, 즉 심실성 세동이나 지속적인 심실성 빈맥 및 갑작스런 사망의 고위험에 있는 선택된 경색후의 환자로 제한이 되어야 한다(Level of Evidence A). 전기생리학적인 연구가 비지속적인 심실성 빈맥이 있는 관상동맥 질환과 좌심실 기능장애를 갖는 선택적, 고 위험 환자에게 시행될 수 있다(Level of Evidence B). 심방세동

심방세동과 심장부전 또는/그리고 좌심실의 기능저하를 갖는 환자에서, 동성리듬(sinus rhythm)을 유지하기 위한 항부정맥 치료제는 amiodarone(Level of Evidence B), 그리고 가능할 경우, dofetilide(Level of Evidence B)로 제한되어야 한다. 만성 심방세동 환자의 와파린 항응고제의 사용은 지속적인 심방세동과 만성 심장부전 환자에서 금기가 아니라면, 항상 고려 되어야 한다(Level of Evidence C). 영구적(심장율동전환이 시도되지 않았거나 실패한) 심방세동에서 박동 조절은 필수이다. 증상이 없는 환자에서, 베타 차단제, 디지털리스글리코시드나 그 병용이 고려되어질 수 있다. 증상이 있는 환자에서는 디지털리스글리코시드가 1차 선택이다(Level of Evidence C). 만약 digoxin이나 warfarin이 amiodarone과 병용되어 사용된다면, 그들의 용량이 적절히 조절될 필요가 있다. 증상성 좌심실 수축기 기능장애와 협심증이나 고혈압의 수반

수축기 좌심실 기능장애로 인한 심장부전의 일반적인 치료에 추가적인 특별 권고사항들

협심증이 존재할 경우:

1. 존재하는 치료법을 최적화한다. 예, 베타차단제 2. 관상동맥 재생술을 고려한다. 3. 지속성 질산염을 추가한다. 4. 성공적이지 않다면; 2세대 dihydropyridine 유도체를 추가한다

고혈압이 존재할 경우:

1. 안지오텐신전환효소억제제, 베타차단제, 이뇨제의 용량을 최적화한다. 2. 이미 존재하지 않으면, spironolactone이나 안지오텐신 II 수용체 길항제를 추가한다. 3. 성공적이지 않다면; 2세대 dihydropyridine 유도체를 시도한다.

관리와 추적 조사

종합적인 비약물학적 중재 프로그램이 삶의 질을 개선시키고, 재입원을 감소시키고 비용을 감소시키는데 유용하다(Level of Evidence B). 다른 모델들 (예, 심장부전 외래 클리닉, 심장부전 간호 전문가, 지역사회 간호 전문가, 환자 전화-모니터링)이 질병의 병기, 환자군과 국가적 자원에 의지하여 사용되어질 수 있다(Level of Evidence C). 추가적 조사 프로그램의 추천 요소들 (Level of Evidence C) 팀 접근 이용 주의 깊은 추적 조사, 퇴원 후 10일 이내에 첫번째 추적 조사 퇴원 계획 건강 관리에 접근 증가 지침에 따른 최적의 의학 치료 교육과 상담강화 : 입원환자 및 외래환자(가정기반) 행동 전략에 주의 순응 장벽을 언급 증상과 징후에 대한 초기 주의 유연한 이뇨제 용법

생활 습관의 변화

사회 활동 및 직업

사회 활동을 권장하고, 환자가 사회적 고립감을 느끼지 않도록 유의하여야 한다. 육체 활동은 신체 능력에 맞게 조절하여 일상적인 일을 계속할 수 있도록 권유한다.

흡연

담배는 반드시 피우지 아니하여야 한다. 흡연은 심부전의 원인 중 하나인 관상동맥질환의 위험인자일 뿐만 아니라, 심부전 환자에서 혈류역학적으로도 나쁜 영향을 끼친다. 심박수와 혈압을 높여 RPP(Rate Pressure Product)가 증가하면 심근의 산소요구량이 늘게 되고, 관상동맥은 수축하고 Carboxyhemoglobin을 증가시켜 오히려 심근 산소공급량은 감소한다. 그리고, 폐동맥압, 좌심실충만압, 전신 및 폐 혈관 저항을 증가시킨다.

음주

술 자체가 심근에 직접 독성을 나타낼 뿐 아니라, 과량의 음주는 부정맥과 고혈압을 유발하고, 수분 균형에 중요한 변화를 초래한다. 알콜성 심근증(Alcohol-induced cardiomyopathy)에서 술을 계속 마시면 3년 사망률이 80%에 이르지만, 금주하면 임상 증상 및 심초음파검사에서 좌심실의 기능이 좋아질 수 있으므로 반드시 금주해야 한다.

다른 원인의 심부전증에서 음주의 장기적인 영향은 잘 알려져 있지 않고, 일부 보고에 의하면 하루에 남자는 40gm, 여자는 30gm 까지 허용할 수 있다고 하나 되도록 금주할 것을 권한다.

예방 접종 및 심내막염 방지

심부전 환자는 호흡기계 감염에 걸리기 쉽고 또 이에 의하여 심부전증이 나빠지기 쉬우므로, 유행성 독감과 폐렴구균에 대한 예방 접종을 모든 환자에서 시행하도록 권장한다.

특히, 심장 판막질환과 인공 판막 환자에서 치과 또는 다른 수술적 수기시 심내막염을 방지하기 위한 예방적 항생제 사용이 필요하다.

피임

NYHA class III/IV 심부전 환자에서는 임신시 모성 및 태아 사망률이 높기 때문에 가임기 여성은 임신을 피해야 한다. 주산기 심근증(Peripartum cardiomyopathy)에서는 임신이 질환을 악화 혹은 재발시킬 수 있으므로 피임을 권유한다.

식이와 영양

염분 제한

진행된 심부전증 환자에서는 이뇨제 복용과 함께 나트륨을 하루 2gm 이내로 제한하는 것이 좋다. 그러나, 일반적으로 NYHA class I/II 환자에서는 염분이 많은 음식을 피하고, 식탁에서 간장이나 소금을 음식에 더하지 않는 정도면 족하다.

수분 제한

이뇨제가 필요한 진행된 심부전 환자에서는 수분 섭취를 하루 1.5-2L로 제한해야 한다. 과량의 수분 섭취는 이뇨제의 효과를 저하시키고 저나트륨혈증을 일으킬 수 있다.

영양

그동안 심부전증 치료에서 적절한 식사와 영양분 공급의 중요성이 상대적으로 소홀히 다루어져 왔다. 다른 만성 질환과 마찬가지로 심부전증에서도 적절한 영양 균형이 중요하다. 심부전증 환자는 영양 실조에 빠지기 쉬운데, 그 까닭은

1. 약물, 대사 불균형(저나트륨혈증, 신부전),간 울혈 등으로 인한 식욕 부진,
2. 심한 심부전증으로 인한 흡수 장애(Malabsorption),
3. 기초대사율(Basal metabolic rate)은 심부전증으로 인하여 20% 가량 증가하는데 이에 따른 영양분 요구의 증가 등이다.

결과적으로 Catabolic state가 되어 제지방체중(Lean muscle mass)이 줄고, 증상이 악화하며 운동 능력은 떨어진다. 심장 악액질(Cardiac cachexia)이 심부전 환자 사망률의 독립적인 위험인자인 만큼, 영양 상태의 평가가 필요하다.

비만은 그 자체로 사망에서 독립적인 위험인자로 작용할 뿐 아니라 심부전 발생의 위험인자이다. 또한 비만은 운동시 Cardiac workload를 증가시키므로 주 당 0.5-1 kg 씩 적절한 체중의 10% 범위 내로 감량이 필요하다.

운동과 심장 기능

심부전증을 치료할 때 예전에는 안정을 권하였지만, 최근에는 오히려 적절한 운동요법이 환자의 상태를 호전시켜 운동 능력 및 삶의 질을 높이는 것으로 점차 인정되고 있다. 운동으로 단련하면 골격근의 유산소대사 능력과 운동 능력이 향상되는데, 심장 기능의 향상보다는 대사 능력의 향상이 환자의 임상 상태의 호전과 연관이 더 많은 것으로 알려져있다.

즉, 심장 기능 면에서 VO2max, 운동시간과 심박출량은 향상되지만, 구획율과 좌심실이완기말압 등의 변화는 의미가 없었다. 안정시 및 운동시 심박수는 감소하고, 혈압은 별 영향을 받지 아니하여 RPP는 감소한다.

자율신경계의 변화로는 운동요법 전에는 교감신경계가 두드러졌으나, 운동 요법 후에는 부교감신경계가 활성화되고 교감신경계의 활성이 감소한다. 이러한 자율신경계의 변화는 심부전증 환자의 예후에 바람직한 영향을 미친다고 할 수 있다.

운동 요법의 시행

1. 지침

심부전증에서 유산소운동 요법을 시작하려면 심부전증이 안정되어 있어야하므로, 다음 사항을 만족하여야 한다. - 운동 능력이 3METs 이상이고, 좌심실 구획율이 20% 이상 되어야 한다. - 호흡곤란 없이 말할 수 있어야 한다. 즉, 호흡수가 분당 30회 이하이며, 숨을 참고 5까지 셀 수 있어야 한다. - 너무 피곤하지 않아야 한다. - 수포음이 폐의 하부 1/2 이하에 국한되어 있어야 한다. - 안정시 심박수 <120회/분 - 심박출량 >1.8L/min/m2 - 중심정맥압 <12mmHg

1. 운동 요법을 중단하거나 조정하여야 할 경우

다음의 경우에는 운동 요법을 중단하거나 조정하여야 한다. - 심한 호흡곤란이나 피곤감 - 운동시 호흡수 >40회/분 - S3 혹은 수포음의 증가 - P2 의 증가 - 맥압 <10mmHg - 운동시 심박수가 10회/분 이상 감소하거나, 수축기혈압이 10mmHg 이상 감소할 때 - 상심실성 혹은 심실성 부정맥의 증가 - 평균 폐동맥압이 10mmHg 이상 증가할 때 - 중심정맥압이 6mmHg 이상 변화할 때 - 땀을 몹시 흘리고, 창백하거나 정신이 혼미할 때

1. 운동 요법의 실제

심부전증 환자에게 입원 치료를 시작하면 안정이 되는대로 바로 간단한 운동을 할 수 있겠으나, 일반적으로 심부전증 환자의 운동 요법은 환자가 안정되어 퇴원한 후 적절한 약제를 투여하면서 시행한다. 입원 중의 간단한 운동에 관하여는 표1를 참고하기 바란다. 심부전증에서는 관상동맥질환 환자에 비하여 준비운동과 정리운동을 조금 길게 하는 편이 좋다. 초기에 본운동은 지속적인 방법보다 간헐적인 방법으로, 2-6분간 낮은 강도의 운동을 한 후 1-2분간 쉬거나 가볍게 몸을 푸는 식으로 한다. 초기에는 하루에 한차례 오래 운동하는 것보다는 하루에 짧게 여러 차례 운동하는 것이 낫다. 그리고, 하루중 운동 횟수를 점차 줄이면서 한번 할 때의 운동 시간을 늘려 나가도록 한다. 하루의 평균 운동 시간은 총 30-60분이 적합하며, 1주일에 3-5일 운동할 것을 권하고 있다. 운동의 강도는 VO2max의 40-60%로 하며, RPE(Rate of Perceived Exertion)는 12-14가 적당하다. 5METs 이하의 환자는 VO2max의 40-50%, RPE는 11-12가 적합하며, 5METs 이상에서는 VO2max의 50-70%, RPE 는 12-14로 할 수 있다. 표2에 운동 처방의 한 예를 제시하였다. 운동 처방은 환자 개개인의 임상 상태에 맞추어 하는 것이 바람직하며, 시간, 횟수, 강도의 순으로 점진적으로 운동량을 증가시킨다. 이렇게 함으로써 심장 및 근골격계의 합병증을 예방하고 안전하게 운동할 수 있으며, 실제로 합병증의 빈도는 매우 낮은 편이다. 운동 기간 내내 심박수, 혈압, 증상을 관찰하도록 하며, 증상이 나타나는 심박수에서 10회/분 이하의 운동 강도면 안전하다고 할 수 있다. 운동의 종류로는 걷기, 자전거타기, 계단오르기, Treadmill 등의 유산소운동을 주로 추천하지만, 유산소운동 외에 Low level weight lifting과 같은 상체의 가벼운 Resistance training을 함께 포함하면 VO2max가 조금 더 증가하는 것으로 보고되어 있다.

운동능력을 가장 잘 반영하는 VO2max가 만성 심부전증 환자에서는 감소되어 있을 뿐만아니라, 심장 기능의 저하로 인하여 골격근의 대사 장애도 초래되어 있다. 즉, 산소 결핍과 산소 활용도의 감소로 Mitochondria의 변화와 무산소대사가 증가되어 있으며, 한편으로 골격근의 혈관도 확장 능력이 감소되어 있다. 운동으로 단련하면 VO2max, 운동시간, 심박출량이 증가하고 심박수와 RPP는 감소하여 운동 능력이 향상되며, 이러한 운동 능력의 향상은 심장기능의 향상보다 골격근의 유산소대사의 호전과 더 연관이 있다. 그러므로, 운동 능력을 측정한 후 적절한 운동 요법을 시행하는 것은 합병증의 위험성이 낮으며, 심부전증 환자의 임상 상태를 호전시켜 운동 능력 및 삶의 질을 높인다고 할 수 있다.