음부포진
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진단
음부포진의 임상적 진단(clinical diagnosis)는 예민하지 않고 부정확합니다. 약 80%에서 음부포진의 특징적인 증상인 동통을 동반한 수포군을 관찰할 수 없습니다. 음부포진의 약 30%는 HSV-1에 의하지만 대부분의 재발은 HSV-2에 의합니다. 그러므로 헤르페스 바이러스의 아형의 구분, 즉 HSV-1과 HSV-2을 구분하는 것은 임상적 예후를 결정하고 환자와의 상담을 위하여 매우 중요합니다. 그러므로 음부포진의 임상적 진단은 반드시 검사로 확인되어야 합니다. HSV에 대한 바이러스 배양검사와 혈청검사는 성병클리닉이나 성병 환자를 보아야 하는 의원에 반드시 가능해야 합니다.
1) 바이러스 검사
성기의 궤양과 점막피부 병변을 가진 환자에서 바이러스 배양은 중요합니다. 증상이 생긴 후 수일 후나, 환부가 치유되기 시작하면 바이러스 배양검사의 정확도는 매우 낮아지게 됩니다. 바이러스 배양검사나 직접면역형광검사와는 달리 HSV에 대한 항체검사는 HSA-1과 HSV-2를 구분하지 못합니다. 헤르페스 바이러스의 DNA에 대한 PCR은 예민도가 매우 높으나 성기 궤양을 진단하는데 있어서의 역할은 아직 밝혀져 있지 못합니다. 그러나 뇌척수액에 서 헤르페스 바이러스를 진단하기 위해서는 PCR검사가 가장 우수합니다. 성기 환부에서 채취하거나(Tzanck preparation), 자궁경부세포검사(Pap smear)에서 얻은 세포를 이용하여 헤르페스 바이러스의 감염에 의한 세포의 변화를 검사하는 방법은 매우 부정확하기 때문에 음부 포진의 진단에 이용되어서는 안 됩니다.
2) 아형 특이적(type-specific) 항체검사
아형에 특이하거나 공통적인 항체는 초기 감염 수주 후에 생성되어 평생 유지됩니다. HSV-2는 성교로 전파되므로 HSV-2 항체 양성은 음부포진을 의미합니다. 그러나 HSV-1 항체 양성이라고 하여도 음부 포진과 구강 포진을 완전히 구분할 수는 없습니다. HSV-1과 HSV-2는 약 50%의 항원을 공유하므로 바이러스 전체를 이용한 아형 특이적 검사는 부정확합니다. 정확한 진단은 바이러스의 glycoprotein G에 대한 항체검사로 가능합니다. 이러한 검사는 1999년 이후부터 가능하므로 이전에 아형 특이적 항체검사는 HSV-1과 HSV-2를 정확히 구분할 수 없습니다. 그러므로 반드시 gG 당단백에 기초한 아형특이적 검사가 반드시 필요합니다. 현재 FDA에서 공인된 아형 특이적 항체검사는 POCkit HSV-2 (Diagnology사), HerpesSelect-1 ELISA IgG과 HerpesSelect-2 ELISA IgG, HerpesSelect 1 and 2 Immunoblot IgG (Focus Technology)가 유일합니다.
POCkit HSV-2 검사는 현장검사(point-of-care)로서 손가락에서 채취한 혈액 한 방울로 검사가 가능하며 검사 후 10분내에 결과를 알 수 있습니다. 따라서 클리닉에서 즉시 진단이 가능합니다. Focus Technolgy 사의 검사는 실험실 검사입니다. 이들 검사의 예민도(sensitivity)는 약 80%에서 98%이므로 특히 감염 초기에는 위양성(false negative)이 나올 수 있습니다. 이 검사의 특이도는 96% 이상입니다. 그러므로 어떤 경우는 검사를 반복하거나 다른 검사로 확인이 필요한 경우도 있습니다. 바이러스 배양검사의 위음성율이 매우 높으므로 환부가 치유되었거나 재발성 증상이 있는 경우에는 아형 특이적 혈청검사로 임상적 진단을 확인해야 합니다. 이러한 항체검사는 증상이 없거나 감염자의 배우자를 검사하는데 유용합니다. 그러나 HSV에 대한 항체검사는 일반적인 신체검사에 포함된 필요는 없습니다.
치료
치료 원칙
항바이러스 치료제는 증상이 있는 환자의 치료에 유용합니다. 그러나 환자에 대한 개별적인 상담, 즉 음부포진의 자연 경과, 성 관계와 신생아에 대한 전염 및 예방에 대한 상담도 음부 포진의 치료에 매우 중요한 분야입니다. 증상 발생 초기나 예방 목적으로 사용하는 경구용 항 바이러스제의 효과는 효과적입니다. 그러나 항바이러스의 치료는 잠복한 바이러스를 제거하거나, 치료제를 중단한 후 재발의 위험, 빈도, 심한 정도에 영향을 주지는 못합니다. 무작위 임상시험에 의하여 음부 포진에 효과가 증명된 치료제는 다음 세 가지입니다: Acyclovir, valacyclovir, famcyclovir. valacyclovir는 acyclovir의 valine ester형태로 장내 흡수를 개선시킨 제재입니다. famciclovir는 penciclovir의 전구 물질로 역시 장내 흡수가 높습니다. 항바이러스 국소연고제는 그 임상적 효과가 미미하므로 사용이 권장되지 않습니다.
초기 감염의 치료
초기 감염 환자의 증상은 처음에는 경미하지만 심하고 지속적인 증상으로 진행하는 경우도 있습니다. 그러므로 초기 증상이 발생한 모든 환자는 항바이러스제로 치료해야 합니다. 고용량의 acyclovir (400mg 일일 5회)가 처음 발생한 항문 포진과 구강 포진 환자에 이용되었습니다. 그러나 다른 비교 연구가 없기 때문에 음부 포진에 비하여 이러한 포진에서 고용량의 치료가 필요한지는 모릅니다. famciclovir와 valacyclovir도 역시 항문 포진과 구강 포진에 효과적일 것으로 판단되지만 이를 입증할 임상결과는 충분치 않습니다.
권장요법 Acyclovir 400mg 일일 3회 7-10일 복용 Acyclovir 200mg 일일 5회 7-10일 복용 Famciclovir 250mg 일일 3회 7-10일 복용 Valacyclovir 1g 일일 2회 7-10일 복용
재발성 음부 포진의 치료
초기 증상이 있었던 음부 포진은 대부분 재발하게 됩니다. 항바이러스제는 증상이 재발한 경우 증상을 완화시키고 짧게 하기 위하여 간헐적으로 사용하거나 (episodic therapy), 재발을 억제하기 위하여 지속적으로 사용할 수 있습니다 (suppressive therapy). 증상이 경미하거나 드물게 재발하는 사람도 항바이러스 치료에 효과적이기 때문에 모든 재발성 음부 포진 환자에게 항바이러스제의 사용에 대하여 상담해야 합니다.
1) 간헐 요법(Episodic therapy)
가장 효과적인 것은 전구증상(prodromal symptom)이 있는 동안이거나, 피부병변이 발생하고 24시간 이내에 치료를 시작하는 것입니다. 환자에게 미리 항바이러스제를 주어서 증상이 생기면 스스로 치료를 시작하도록 하는 것이 좋습니다. 최근 임상시험결과 valacyclovir 500mg 일일 2회 3일간 치료하는 것이 5일간 치료한 것과 같은 효과를 보였다는 것이 밝혀졌습니다. Acyclovir나 famciclovir에 대한 유사한 임상연구가 발표된 바는 없습니다.
권장요법 Acyclovir 400mg 일일 3회 5일 복용 Acyclovir 200mg 일일 5회 5일 복용 Famciclovir 125mg 일일 2회 5일 복용 Valacyclovir 500mg 일일 2회 3-5일 복용 Valacyclovir 1g 일일 1회 5일 복용
2) 억제 요법(suppressive therapy)
억제 요법은 재발이 빈번한 환자 (년간 6회 이상 재발)에서 재발 회수를 약 70% - 80% 감소시킵니다. 많은 환자에서 전혀 재발을 하지 않습니다. 확실한 통계는 없으나 재발이 드문 환자에서도 역시 효과적일 것으로 판단됩니다. 장기적으로 약물을 복용하는 것에 대한 안전성은 acyclovir의 경우 6년간, famciclovir와 valacyclovir의 경우는 1년간 확인이 되었습니다. 재발이 빈번한 사람에서 억제 요법을 받는 사람이 간헐 요법을 받는 사람에 비하여 생활의 질(quality of life)이 더 높다고 합니다. 많은 환자에서 시간이 경과함에 따라서 재발의 빈도가 감소합니다. 환자도 이 질환에 대하여 심리적으로 적응하게 됩니다. 그러므로 억제 요법 기간 동안에도 일년에 한 번씩 치료를 중단하고 재발 유무를 관찰하고 치료의 필요성에 대하여 상담하는 것이 좋습니다.억제 요법은 증상 없이 바이러스가 배출되는 것을 줄이지만 완전히 없애지는 못합니다. 그러므로 억제 요법으로 음부 포진의 전염을 얼마나 막을 수 있는 지는 아직 모릅니다. 재발이 매우 빈번한 경우 (년 10회 이상 재발) valacyclovir 500mg 일회 복용은 다른 요법에 비하여 효과가 낮습니다. 치료 효과를 비교한 몇몇 연구결과에 따르면 valacyclovir와 famciclovir의 치료 효과는 acyclovir와 비슷합니다. 장기적으로 약물을 복용해야 하는 억제요법의 치료제를 선택하는데는 복용의 간편성과 비용이 고려되어야 합니다.
권장요법 Acyclovir 400mg 일일 2회 복용 Famciclovir 250mg 일일 2회 복용 Valacyclovir 500mg 또는 1g 일일 1회 복용
중증 환자에 대한 치료
입원이 필요할 정도의 중한 증상이나 합병증이 발생한 경우는 항바이러스제 주사요법이 필요합니다. 이러한 경우는 헤르페스 바이러스에 의한 전신감염, 폐렴, 간염, 뇌수막염 등이 있습니다. Acyclovir 주사는 5-10 mg/kg의 용량을 8시간마다 2-10일간 정맥 주사한다. 증상이 호전되면 경구 복용제로 바꾸어 치료합니다. 총 치료기간이 적어도 10일 이상이 되도록 치료해야 합니다.
상담
감염자와 감염자의 배우자에 대한 상담은 음부 포진을 치료하는데 매우 중요한 부분입니다. 상담의 목적은 두 가지입니다. 환자가 이 질환을 극복하도록 돕는 것과, 성 관계 및 출산에 의한 전염을 예방하는 것입니다. 초기 증상이 발생하였을 때 상담이 이루어질 수 있지만, 대부분의 환자에게는 일단 증상이 사라진 다음에 만성적인 질환의 경과에 대한 교육이 도움을 줍니다. 상담을 위한 정보는 다음과 같은 곳에서 쉽게 얻을 수 있습니다.
대부분의 감염자는 음부 포진에 대하여 매우 불안해합니다. 이는 실제 임상적인 과정에 대한 것보다는 심리적인 면이 더 중요하게 작용합니다. 감염자가 갖는 주요 관심사는 초기 증상의 심각성, 질환의 재발, 성적인 관련과 배우자에 전염 여부, 건강한 출산에 대한 걱정입니다. 음부 포진은 자궁암을 유발하지 않습니다. 헤르페스 바이러스는 자궁암의 직접적인 원인이 아니며 기껏해야 보조인자(cofactor)의 역할을 하는 것으로 밝혀져 있습니다. 다음과 같은 정보가 상담에 필수적으로 포함되어야 합니다.
감염자는 음부 포진의 자연 경과에 대하여 알아야 합니다. 즉, 재발할 수 있다는 것, 증상이 없더라도 바이러스가 배출될 수 있다는 것, 성 관계에 의하여 전염된다는 것을 알아야 합니다. 초기 증상을 경험한 환자는 일시요법(episodic therapy)과 억제요법(suppressive therapy)이 있다는 것과 이 들 치료법이 증상을 완화시키고 재발을 억제하는데 매우 효과적이라는 것을 알아야 합니다. 모든 감염자는 현재 성적 파트너에게 자신이 감염자라는 사실을 알려야 합니다. 향후 새로운 성적 파트너를 만나게 되면 친밀한 관계로 진행하기 전에 자신이 감염자라는 사실을 알려야 합니다.
감염자는 증상이 없더라도 음부 포진이 전염이 될 수 있다는 사실을 알아야 합니다. 무증상 전염은 HSV-1 보다 HSV-2에 의한 음부 포진에서 빈번하고, 초기 감염 후 12개월 안에 주로 일어납니다. 감염자는 전구증상이 있거나 음부 포진의 증상이 있는 경우에는 감염되지 않은 정상인과 성관계를 하지 않아야 합니다. 콘돔은 정확히 사용하면 음부 포진이 전염되는 위험을 낮출 수 있습니다. 단, 포진에 의한 모든 환부가 콘돔에 쌓여야 합니다. 최근 연구결과에 의하면 콘돔은 음부 포진이 남성에서 여성으로 전염되는 것을 효과적으로 예방할 수 있다고 합니다.
감염자의 배우자는 아무런 증상이 없어도 감염되었을 수 있다는 것을 알아야 합니다. 감염자의 무증상 배우자는 아형 특이적(HSV-1과 HSV-2를 구분할 수 있는) 항체검사를 통하여 자신이 감염의 위험이 존재하는 지를 확인해야 합니다. 신생아 포진의 위험성을 모든 감염자와 배우자에게 설명해야 합니다. 임산부과 가임 기간의 여성은 자신이 감염자라는 사실을 산부인과 담당의사, 조산원 및 신생아를 돌볼 간호사나 의사에게 알려야 합니다. HSV-2 헤르페스에 감염되지 않은 임산부는 감염자와 임신 후반 3개월 동안 감염자와 성관계를 해서는 안 됩니다. 마찬가지로 HSV-1 헤르페스에 감염되지 않은 임산부는 임신 후반 3개월 동안 감염자에게 구강애무(cunnilingus)를 받아서는 안 됩니다. 아형특이적 항체검사로 진단 받은 증상이 없는 감염자도 증상이 있는 음부 포진 환자와 똑 같이 상담을 받아야 합니다. 무증상 감염자에게는 음부 포진의 증상을 알려주어야 합니다. 이러한 교육 후에는 약 60%에서 음부 포진의 증상을 발견하게 됩니다. 감염자는 증상이 없다면 항 바이러스제로 치료하지 않습니다.
배우자의 치료
배우자의 치료
감염자의 배우자는 검사와 상담으로 도움을 받을 수 있습니다. 음부 포진의 증상이 있는 배우자는 감염자와 동일한 방법으로 검사하고 치료받아야 합니다. 증상이 없는 배우자는 성기 증상에 대한 자세한 병력을 청취하고, 증상에 대하여 교육을 하고, 아형 특이적 항체검사를 하여 감염유무를 확인해야 합니다.
항 바이러스제에 대한 과민반응, 부작용
acyclovir, valacyclovir, famciclovir에 대한 과민반응이나 부작용은 매우 드뭅니다. acyclovir에 대한 탈감작화(desensitization)방법도 있습니다.
에이즈 감염자에서 치료
면역기능이 낮은 환자는 성기, 항문 주위, 구강에 발생하는 포진이 매우 심하고 지속적인 경과를 보입니다. 에이즈 환자에서 음부 포진의 증상은 매우 흔합니다. 증상이 심하고, 통증이 동반되며, 비전형적인 경과를 보입니다. 항바이러스제의 복용이 경우에 따라서 효과적입니다. 아래 권장 요법은 면역기능이 약화된 환자에서도 안전한 용량입니다. 중증의 경우 Acyclovir 5-10 mg/kg을 8시간마다 정맥 주사하는 것이 필요하기도 합니다. 만약 항바이러스 치료에도 불구하고 음부 포진의 증상이 지속되거나 재발하면 약재에 대한 감수성검사를 위하여 바이러스 배양검사가 필요합니다. 이러한 환자는 전문의에게 후송하여 특수한 치료를 받도록 해야 합니다. acyclovir-resistnat 바이러스는 모두 valacyclovir에 저항하고, 대부분이 famciclovir에도 듣지 않습니다. acyclovir에 듣지 않는 음부 포진에 대하여 Foscarnet 40mg/kg를 8시간 마다 경구 주사하면 효과적입니다. tidofovir 1% 연고를 하루에 한번씩 5일간 환부에 도포하는 것도 효과적입니다. 이러한 약제는 현재 판매되지 않고 있으며 특수하게 제조해서 사용해야 합니다
일시요법 Acyclovir 400mg 일일 3회 5-10일 복용 Acyclovir 200mg 일일 5회 5-10일 복용 Famciclovir 500mg 일일 2회 5-10일 복용 Valacyclovir 1g 일일 2회 5-10일 복용
억제요법 Acyclovir 400-800mg 일일 2-3회 복용 Famciclovir 500mg 일일 2회 복용 Valacyclovir 500mg 일일 2회 복용
임신과 음부 포진
신생아 포진에 전염된 아기들의 거의 대부분의 어머니는 기존에 음부 포진의 병력이 없습니다. 임신 후반기에 음부 포진에 감염된 산모로부터 신생아에게 전염될 위험은 약 30-50%로 매우 높습니다. 반대로 임신초기 음부 포진에 감염되거나 이전에 음부 포진이 재발하였던 과거력이 있는 산모로부터 신생아에게 전염될 확률은 1% 이내로 매우 낮습니다. 그러나 재발성 음부포진이 임신 중 새로 감염된 음부포진보다 훨씬 많기 때문에 신생아 포진의 대부분은 재발성 음부포진을 알고 있는 산모로부터 전염된 경우입니다. 신생아 포진을 예방하는 방법은 두 가지입니다. 하나는 임신 후반기에 산모가 음부 포진에 감염되지 않도록 하는 것이고, 다른 하나는 출산 시 신생아가 음부 포진에 의한 환부에 노출되지 않도록 하는 것입니다.
자신의 감염여부를 모르는 임산부는 임신 후반 3개월 동안에는 음부 포진 감염자와 성관계를 갖지 않아야 합니다. 또한 같은 기간에 구강 포진 감염자에게 구강 애무 (cunnilingus)를 받지 않도록 해야 합니다. 일부 전문가는 모든 임산부는 아형 특이성 혈청검사를 하여 감염 유무를 확인해야 한다고 주장합니다. 검사 결과에 따라 위험군을 구분할 수 있고 보다 정확한 예방조치가 가능하기 때문입니다. 이러한 검사와 상담은 특히 배우자가 감염자인 경우 매우 중요합니다.
모든 산모는 음부 포진의 과거력을 확인해야 합니다. 산통이 시작되면 모든 산모는 음부 포진의 증상이나 전구증상이 있는지, 성기 주위 음부 포진에 의한 병소가 있는지 확인해야합니다. 전구증상을 포함하여 음부 포진의 증상이나 병소가 없는 경우는 정상분만을 하여도 무방합니다. 출산시에 음부 포진의 증상이나 병소가 있는 경우는 제왕절개수술을 받아야 합니다. 그러나 제왕절개수술로 전염의 가능성을 완전히 예방할 수 있는 것은 아닙니다. 임신중에 바이러스 배양검사는 병소의 유무에 상관없이 출산시 바이러스의 배출을 예측할 수 없습니다. 따라서 음부 포진의 병력이 있다고 해도 임신 중 바이러스 배양검사는 필요하지 않습니다.
임산부에서 acyclovir, valacyclovir, famciclovir의 안전성은 아직 확인되지 않았습니다. 임신 전반기에 acyclovir를 치료한 경우 선천성 기형의 위험이 증가하지는 않습니다. 임신 중 acyclovir를 복용한 임산부에게 도움이 되는 연구결과입니다. 하지만 이러한 연구결과는 임신중 acyclovir를 복용하는 것이 태아에 안전하다는 결론을 내리기에는 부족합니다. valacyclovir나 famciclovir는 이에 대하여 유용한 연구결과는 없습니다.
Acyclovir는 임산모에서 초기 감염이나 중한 재발이 있는 경우 사용될 수 있습니다. 중한 증상이 있는 경우 acyclovir 주사가 사용될 수 있습니다. 재발성 음부포진이 있는 산모에서 임신 후반기에 acyclovir를 사용하면 제왕절개수술의 빈도를 줄일 수 있다는 연구결과가 있습니다. 일부 전문가는 임신 후반기 acyclovir치료를 권장합니다. 임신 후반기에 음부 포진이 새로 발생한 산모에서 신생아 포진의 위험은 매우 높아지기 때문에 전문가에게 의뢰해야 합니다. 이 경우 신생아 포진을 예방하기 위하여 acyclovir를 투여하거나, 제왕절개수술을 하거나, 아니면 두 가지를 모두 하기도 합니다.
신생아 포진
출산 시에 헤르페스 바이러스에 노출된 신생아는 전문가의 집중적인 감시를 받아야 합니다. 이는 바이러스 배양검사에 양성이거나 산모가 출산 당시 음부 포진의 증상이나 병소를 가지고 있는 경우에 해당합니다. 이러한 신생아는 증상이 생기기 전에 점막에서 헤르페스 바이러스 배양검사를 하여 전염 유무를 사전에 진단하기도 합니다. 임신 후반기 음부 포진이 발생한 산모로부터 태어난 신생아는 신생아 포진의 위험이 매우 높기 때문에 모두 예방적으로 Acyclovir 치료를 하기도 합니다. 신생아 포진이 의심되면 즉각적으로 검사와 함께 전신 치료가 시작되어야 합니다. 신생아 포진이 의심되는 경우 권장되는 치료는 acyclovir 20 mg/kg를 8시간마다 정맥 주사하는 것입니다. 피부와 점막에 국한된 경우는 14일간, 전신 감염이나 뇌척수 감염인 경우는 21일간 치료합니다.
