퇴행성 관절염
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미국 정형외과 의사협회 무릎 골관절염 지침
진단
무릎 골관절염
문제 정의
무릎 골관절염은 무릎 손상을 자주 일으키는 더욱 활동적인 사회, 증가하는 노인 인구, 늘어나는 과체중 인구의 이유로 보편적인 문제로 확대되고 있다. 무릎 골관절염은 무릎 통증이 장기간 지속되고 활동을 하거나 특히 체중 부하나 계단을 오르내리면 심해지고 쉬면 좋아지는 통증을 가진 경우 의심해야 한다. 통증과 기능 이상은 종종 알지 못하는 사이에 시작된다. 변형, 고정 구축, 마찰음, 삼출물 등이 흔히 발견할 수 있는 소견이다. 감별진단해야 하는 질환에는 염증성 관절염, 윤활낭염 또는 힘줄염, 앞 무릎 통증과 무릎 내부 장애 등이 있다.
권고사항
무릎 통증으로 일차진료 의사를 방문한 환자에 있어 만일 활동을 불가능하게하는 불안정성이나 변형, 통증이 있을 때에는 즉시 근골격 전문가에게 의뢰하여야 한다. 그렇지 않은 경우 초기 치료는 활동 교정을 포함하고 진통제나 비스테로이드 소염제(NSAID) 시험 등을 포함해야 한다(권고 "A"). 아세타아미노펜은 무릎 골관절염 환자에서 NSAID만큼 통증 완화에 효과적인 것으로 나타났다(권고 "A"). 선택적 cyclooxygenase II(COX-II) 억제제는 신장 혹은 위장관 위험인자가 있는 환자에만사용하여야 한다(권고 "B"). 초기치료에 잘 반응하는 환자의 경우에는 관찰 해야한다. NSAID를 6개월 동안사용하는 경우에는 complete blood count(CBC), 신장기능 검사, 간기능 검사, 대변 잠혈을 6개월에 1회씩 실시해야 한다(권고 "D").
환자는 문제가 나타내는 심각도에 따라 1-4주 이내에 다시 평가해야 한다. 처음 치료에 반응하지 않거나 통증이 다시 시작된 환자의 경우 방사선 촬영을 실시해야 한다(권고 "D"). 기립 상태에서 정면 촬영과 측면 촬영을 우선 실시한다. 슬개-대퇴관절에 대한 접선 촬영법("일출" 촬영), 그리고 기립 상태로 40도 구부려 전후 촬영 하는 것도 유용할 수 있다(권고 "B"). 골관절염의 방사선 소견으로는 연골간격의 협소, 모서리골 증식체, 연골밑 경화, 경골척추 부리 등이 있다(권고 "B"). 방사선촬영을 통해 골관절염이 있는 환자에서 다른 NSAID로 바꾸는 것(권고 "B"), 환자 교육(권고 "D"), 물리 치료(권고 "A"), 가능하면 내구성 의료 장비(권고 "B")를 고려해야 한다. 환자 교육에는 체중 감소에 대한 상담, 악화시키는 행동의 회피, 관절염 재단 같은 후원단체가 포함된다(권고 "B"). 물리 치료에는 전반적 조건화, 근력 강화, 특히 사두근에 대한 운동범위가 포함되도록 한다. 통증을 감소시키는 내구성 의료 장비로는 지팡이, 잘 맞고 변경이 가능한 신발, 버팀대 등과 같이 보행을 위한 보조기구들이 있다.
환자들은 1~4주 이내에 다시 재평가해야 한다. 최종 치료 중재는 흡인과 코르티손 주사가 있다(권고 "D"). 만일 환자에게 삼출액이 있고 의사가 기술적으로 흡인술에 능숙하다면 무릎 관절에 대해 무균적 방법으로 흡인술을 시행하고 체액은 적절한 연구를 위해 실험실로 보낸다. 만일 윤활액에서 혈관절증이나 감염의 징후가 보이지 않으면 코르티코스테로이드를 무릎 관절에 주사한다. 만일 의사가 관절 천자에 기술적으로 능숙하지 않거나 감염, 혈관절증이 의심되거나 확인된 경우는 근골격계 전문가에게 의뢰할 것을 권장한다. 삼출이 없는 환자에서 염증 소견 예들 들어 윤활 비후, 광범위한 통증, 야간이나 쉴 때 느낄 수 있는 통증, NSAID로 호전되는 것 같은 징후가 있는 경우에 코르티손 주사가 적용될 수 있다. 체중을 부하할 때에만 느껴지는 무릎에 국한된 통증을 호소하는 경우 코르티손 주사에 반응할 가능성이 적다.
임상 결과
통증의 조절과 활동 유지는 만족스러운 삶의 질과 잘 연관된다. 만일 환자가 계속되는 통증과 활동의 제한으로 인해 결과에 만족스럽지 못하다면 좀 더 적극적인 중재가 필요할 수 있다. 근 골격계 전문가에게 의뢰가 필요하다.
대체 접근
점액 공급(권고 "C")은 관절천자술에 기술적으로 능숙한 의사에 의해 첫 12주 동안 관절염으로 인한 무릎 통증 치료에 역할을 할 수 있다. 골관절염 치료에 있어 glucosamine이나 chondroitin sulfate 같은 연골 보호제의 역할은 아직 분명하지 않다. 이 문제를 명확히 할 치우침 없는 연구가 필요하다.
골관절염은 가장 흔한 관절 질환으로 퇴행성관절염으로도 불립니다. 나이가 들면 의례 발생하는 병으로 잘못 알고 있는 경우가 많지만, 나이가 든다고 무조건 골관절염이 발생하는 것은 아닙니다.
원인
우리 몸의 관절에는 뼈와 뼈 사이에서 완충 작용을 하는 부드러운 연골이 있습니다. 어떤 원인이든 바로 이 연골이 손상되면 골관절염이 발생합니다. 골관절염은 유전적인 소인도 있고, 비만이나 외상, 염증으로 인한 연골 손상 후에 잘 발생합니다.
증상
가장 흔한 증상은 무릎의 통증으로 특히 계단을 오르내릴 때 더 느낍니다. 통증은 대개 오전보다는 오후에 심하게 느끼고 많이 사용하면 악화됩니다. 골관절염이 진행하게 되면 무릎이 붓고 물이 차며 걸을 때 소리가 날 수 있습니다. 심지어 하루종일 통증을 느끼기도 합니다. 척추관절에 골관절염이 오는 경우에는 허리에 통증을 느끼고 심한 경우에는 저릿저릿한 신경증상이 발생하여 허리 디스크로 오인하기도 합니다. 고관절에 골관절염이 발생하면 통증이나 관절운동범위의 제약 때문에 보행이 어색해집니다. 손가락마디에도 골관절염이 흔하게 발생하는데 손가락 끝마디 관절에 잘 생기며 아침에 일어날 때 잠시 뻣뻣함을 느낄 수 있습니다. 손가락의 골관절염은 특징적으로 중년 여성에서 잘 발생하며 통증을 느끼면서 손가락 마디가 서서히 굵어지는 것을 경험하게 됩니다. 이런 경우 류마티스관절염과 구별해야 합니다.
진단
대부분의 경우 간단한 문진과 진찰로서 어렵지 않게 골관절염을 진단할 수 있으며 엑스레이를 촬영함으로써 쉽게 확진됩니다. 엑스레이에서 골관절염 소견이 보인다고 하더라도, 다른 원인이 병합되어 골관절염을 유발하거나 악화시키지 않았나 확인해야 합니다. 따라서 다른 원인과 감별하기 위해 혈액검사를 하거나 관절에 물이 찬 경우 관절의 물을 뽑아 검사를 하기도 합니다.
치료
현재까지 골관절염에서 손상된 연골을 완전히 정상화시키는 치료법은 없습니다. 그러나 증상을 완화시킬 수 있는 많은 방법들이 있고, 적절히 치료하면 골관절염의 악화를 예방하고 지연시킴으로써 안락한 생활을 할 수 있습니다. 골관절염 치료에는 약물치료, 물리치료, 수술치료가 포함됩니다. 먼저, 통증을 완화하기 위해 진통제나 또는 관절이 붓고 증상이 심한 경우 비스테로이드성 항염제를 사용합니다. 약물은 관절의 염증을 감소시키는 효과를 발휘하므로 통증과 뻣뻣함을 완화시켜주고 편안하고 정상적인 생활을 유지하는데 큰 도움이 되며 운동치료를 잘 할 수 있도록 도와줍니다. 최근에는 연골성분 제제, 다이아세레인, 아보카도와 대두 추출물 등을 사용하기도 합니다. 연골성분 제제(글루코사민, 콘드로이틴)는 유럽에서는 약품으로 분류되어 실제 환자들에게 사용되고 있으며 미국에서는 약품이 아닌 식품으로 분류되어 일반 상점에서 자유롭게 구할 수 있습니다. 다이아세레인은 항염증 효과가 있고 질병 경과도 개선시킬 수 있다는 보고들이 있으며, 아보카도와 대두 추출물도 골관절염의 통증에 효과가 있다는 보고가 있습니다. 그러나 아직 이러한 약물들의 효과가 완전히 입증된 것은 아니므로 향후 더 많은 연구가 필요합니다. 관절내 주사요법으로 부신피질호르몬, 즉 스테로이드 주사제를 간혹 사용하기도 하지만 이것은 부작용이 있으므로 전문의와 상의하여 사용해야 하며 너무 자주 이용하는 것은 피하여야 합니다. 현재 연골성분 제제인 하이아루론산을 관절내로 주입하는 치료가 이용되고 있지만, 장기적인 효과와 비용 대비 효과, 가장 적절한 투여법에 대해서는 검증과 연구가 더 필요합니다. 약물치료와 더불어 물리치료가 매우 중요합니다. 관절 주위의 근육을 강화시키는 것은 증상을 완화시킬 뿐만 아니라 골관절염의 악화를 방지합니다. 따라서 약물 복용에만 의존하는 것보다는 물리치료를 병행해야 최선의 효과를 기대할 수 있습니다. 초기에는 전문가의 도움으로 물리치료를 받아 스스로 할 수 있는 방법을 익히고, 나중에는 운동을 일상화하여 스스로 근육 강화운동을 할 수 있어야 합니다. 내과적 치료에도 호전이 없이 통증이 계속되거나 관절의 기능이 소실되었을 때에는 외과적 치료를 고려합니다. 수술도 여러 종류의 방법이 있으므로 수술치료에 대해서는 정형외과 전문의와 상의하여 가장 적절한 수술방법을 택하여야 합니다.
NSAIDs에 의한 부작용 예방법
1. H2-receptor antagonists(H2RA) 복용 현재까지의 결론은 H2RA의 복용으로는 NSAIDs에 의한 위장관 질환을 예방할 수 없는 것으로 되어 있다. 고용량의 H2RA 투여로 예방효과가 있다는 보고도 있으나 예방 목적의 투여는 추천되지 않는다.
2. Mucosal protect agents Sucralfate 등을 사용할 수 있으나 특별한 예방효과는 기대하기 어렵다.
3. Misoprostol 투여 많은 동물실험과 생체실험에서 exogenous PG이 NSAIDs에 의한 위점막 손상을 어느 정도 예방할 수 있는 것으로 보고되었다. Graham 등은 1988년 연구에서 misoprostol 800ㄍg을 매일 투여하여 3개월 후 위궤양 빈도를 21.7%에서 1.4%로 줄였다고 보고하였다. 그 후 많은 보고들이 아주 우수한 보호효과는 아니지만 유사한 결과를 보고 하고 있다. 십이지장 궤양에서도 비슷한 효과가 있는 것으로 되어있다. 일부 보고에서는 misoprostol이 위궤양으로 인한 입원율도 감소시키고 위장관의 만성 출혈을 감소시켜 혈색소도 증가시킨다고 보고하고 있다. Misoprostol의 부작용도 많이 보고되고 있는데 10-35%에서 설사를 유발하고 있다. 용량을 줄임으로서 이런 부작용을 줄일 수 있으나 위장관 보호효과도 같이 줄어든다.
4. Proton pump inhibitors(PPI) NSAIDs투여를 받은 1500명의 환자에 대한 검토 결과 Hawkey, Yeomans등(ASTRONAUT, OMNIUM study)은 PPI제제가 NSAIDs에 의한 위, 십이지장 궤양에 대해 유의한 치료효과가 있었음을 보고하였다. 1998년에 발표된 OMNIUM study에서는 8주 동안 NSAIDs에 의한 위궤양 치료 결과 omeprazole 20mg gd, omeprazole 40mg gd, misoprostol 200ㄍg qid를 투여 하였을 때 치료 성공률은 각각 87%, 79%, 72%로 보고 하였다. 십이지장 궤양 치료율과 관해 유지 비율 역시 omeprazole군이 우수하였다.
5. Enteric-coated NSAIDs Enteric-coated NSAIDs는 국소 점막에 대한 부작용이 줄어 투여 첫 1-2주 동안은 부작용을 훨씬 줄일 수 있으나 장기간 투여하면 PG생성 억제 작용에 의해 위궤양이 발생한다.
6. Nitric oxide NSAIDs (NO-NSAIDs) Nitric oxide는 혈관 내피 세포에서 생산되는 혈관 확장 인자이다. NSAIDs는 nitric oxide synthetase를 억제하여 nitric oxide의 생성을 감소시켜 위점막 손상을 일으킨다. NO-NSAIDs는 nitric oxide의 국소 혈관 확장 작용으로 인해 점막 혈류가 증가되어 위점막 손상을 감소시킬 수 있다.
요양급여 인정기준
Hyaluronate
방사선학적으로 중등도이하(Kellgren-Lawrence Grade Ⅳ 제외)의 퇴행성 골관절염환자에게 투여시 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
아울러 하이알주의 경우 ‘변형성 슬관절증, 견관절 주위염’에 약사법령에 의한 허가를 득하였으며 기타 용법용량 및 사용상의 주의사항 등은 동 약제의 허가내역을 참조하여 주시기 바랍니다.
