편두통

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미국신경학회 지침

편두통 진단

두통체계에 대한 1988년 국제 두통 협회(International Headache Society ;IHS) 분류는 거의 전세계적으로 받아들여져서 국제 질병 분류(International Classification of Diseases; ICD-10b)내 두통 분류에 대한 기초가 되어왔다. 편두통은 반복하여 발작적으로 나타나는 만성적인 두통을 일컫는다. 편두통의 특징은 환자마다 다양하고 한 환자에서도 종종 다른 경우도 있다. 편두통을 진단하기 위해서는, 이차적인 두통 유발요인을 제거하고 환자가 기타 다른 일차적 두통 (예를 들면, 긴장형 두통)을 동반하는 지 여부를 확인할 필요가 있다. 일반적으로 다른 사람들 보다 더 유의하게 비정상적인 경우가 아니면 검사는 하지 않는 것이 좋다. 처치 방법을 변경할 것이 아니라면 검사는 피해야 한다. 하지만, 정상적으로 일반인에게 권장되지 못한 검사라 할지라도 개인적인 수준에 따라 실시할 수 있다. 심각한 병변에 대한 공포 때문에 장애 상태인 환자 또는 뇌영상검사(적색 깃발) 상에 기지의 비정상적 예측치가 없음에도 불구하고 의료진이 의심스러워 하고 있는 환자의 경우는 예외로 인정될 수 있다. (급성 두통 임상시험의 경우, 원본 지침서 예외의 경우가 되는데, 두개골내 병변에 대한 위험 요인에는 급성 발작, 후두부 위치, 55세 이상의 나이, 관련 증상, 그리고 비정상적 뇌영상검사 결과 등이 포함된다. 두통 유형, 경중도, 특징, 또는 기간 등은 위험 요인이 아니었다.) 신경 영상자료 외에 진단 검사법으로서 증례기반 지침서를 지지하는 출판된 임상시험 연구결과는 충분하지 않았다. 뇌전도검사(EEG)의 역할에 관한 증례들을 검토했던 과거의 보고들에서는 두통의 일상적인 평가에 적합하지 않다는 것을 보여주었다.

다음의 증상들은 비급성 두통이 있는 환자에서 뇌영상검사 상에 유의한 비정상 부위가 발견될 확률을 뚜렷하게 증가 시켰다:

두통 빈도가 빠르게 증가함 협동 작용 부족의 병력 국소적인 신경증적 징후 또는 주관적인 무감각 또는 저림 느낌의 병력 잠에서 깨어날 만큼 심한 두통의 병력(이러한 증상은 편두통 및 군발(cluster) 두통과 함께 나타날 수 있긴 하다) 이러한 증상이 없는 경우라도 뇌영상검사 상 뚜렷한 비정상적인 소견을 발견할 확률을 뚜렷하게 감소시키지 못하였다. 비급성 두통에 대한 뇌영상검사의 권장사항은 다음과 같다:

다음의 경우 뇌영상검사를 고려할 것: 뇌영상검사에서 설명할 수 없는 비정상적 부위가 관찰된 환자 (B급) 뇌영상검사에 대하여 낮은 역치를 적용하였을 때, 비전형적인 두통의 특성 또는 편두통 또는 다른 일차적 두통 질환의 엄격한 정의를 충족시키지 못하는 두통을 가지고 있는 환자 (또는 면역기능 결핍과 같은 추가적인 위험 요인을 가지고 있는 경우) (C급)

뇌영상검사는 편두통을 가지고 있고 정상적인 신경학적검사 결과를 보이는 환자에게 있어서 대게 정당화되지 않았다 (B급) 다음과 같은 경우에 대해서는 증례-기반의 권장사항이 확립된 바 없다: 신경학적 증상의 존재 또는 부재 (C급) 긴장형 두통 (C급) 편두통 또는 기타 비급성 두통의 평가에 있어서 컴퓨터 단층촬영검사(CT)와 비교한 자기공명 영상검사(MRI)의 상대적 민감도 (C급) 편두통 치료

편두통은 그 빈도, 기간 및 장애 등에 있어서 환자마다, 또한 통증 발생 시점마다 다양하게 나타난다. 치료의 강도와 구역 및 구토와 같은 장애 및 증상의 수준을 연결(계층화된 치료) 하는 것이 진행하고 있는 발작적 급성 편두통 증상의 치료를 위해 적당하다. 효과가 없거나 내약성이 나쁜 약을 연속적 및 임의의 방식으로 (단계적 진료) 계속 복용하는 것은 좋지 않다. 급성 편두통에 대한 치료가 필요한 환자의 경우, 또는 편두통 발작이 급성 치료용 약물에 대한 의존도가 높아져 약물에 의해 유도된 (반동성) 두통의 잠재력을 증가시킬 만큼 잦은 경우에는 (진행 시점에 주어진 편두통 발작이 있건 없건 간에) 사전 방지를 위한 치료를 고려해야 한다. 약리학적 및 비약리학적 측면에서 모두 장기간의 편두통 치료의 목표는 다음과 같다:

편두통 발작 빈도, 경중도 및 장애를 경감 시킨다 내약성이 나쁘고, 비효율적이거나 원하지 않는 급성 치료용 약물 요법에 대한 의존도를 낮춘다 삶의 질을 향상시킨다 응급 두통제 증량을 피한다 환자로 하여금 그들의 질병에 대해 알게 하고 자신의 질병을 관리하여 편두통의 개인적인 제어 기술을 향상시키도록 한다 두통과 관련된 고민 및 심리적 증상들을 경감시킨다 일단 편두통 발작이 시작되고 나서 증상을 완화하기 위해서라기 보다는 편두통 발작을 예방하기 위해 행동학적 및 신체적 중재를 한다. 이러한 물리 치료가 단일 요법으로서도 효과적일 수 있지만, 흔히 약물 치료와 병행하여 사용된다.

편두통 처치의 일반적 원칙

진단을 확립한다. 편두통 환자들에게 그들의 상태와 그 치료법에 대해 교육한다. 구체적인 치료 약물, 사용법 및 부작용이 어떠한 지에 대한 근거에 대해 논의한다. 적절한 목표를 설정하고 기대되는 치료 효과 및 그러한 효과를 얻는 데 얼마나 시간이 걸릴 것인가에 관해 논의함으로써 실질적인 환자의 기대치를 확립한다. 환자로 하여금 일지 카드, 치료과정 흐름도, 두통 발생을 기록하는 달력 및 장애 또는 업무, 학업 또는 가정 활동에 참여하지 못한 날들을 확인하기 위한 양식들을 사용하여 자신의 진행정도를 확인해 갈 수 있도록 장려함으로써 환자가 적극적으로 자발적인 관리에 참여할 수 있게 북돋워 준다. 편두통 발작의 빈도 및 경중도, 일시적인 장애의 존재 및 그 수준, 그리고 오심 및 구토와 같은 관련된 증상 등에 따라 치료법을 선택하도록 한다. 일정한 처치 계획을 작성하고 개별적으로 관리한다: 특정 약물에 대한 환자의 반응, 내약성 등을 고려하도록 한다. 동반이환/공존 질환 상태를 고려하도록 한다. 공존 질환 상태 (심장 질환, 임신 및 잘 조절되지 않는 고혈압과 같은)에서는 치료법 선택이 제한적일 수 밖에 없음을 환자에게 확인 시킬 필요가 있다. 환자로 하여금 자극 요인들을 확인하고 피할 수 있도록 장려하도록 한다. 급성 치료

급성 편두통 치료의 목표는 다음과 같다:

1. 편두통 발작을 재발 없이 일관되고 신속하게 치료한다. 2. 환자가 일상적인 신체 기능을 되찾을 수 있도록 한다. 3. 비상약 및 구조 약물의 사용을 최소화 시킨다. (구조 약물은 다른 치료법에 의해 실패하고 환자가 병원 또는 응급실을 찾을 시간을 벌어야 할 때 집안에서 사용된다). 4. 자가-치료를 최적화하고 차후의 시설 이용 횟수를 줄이도록 한다. 5. 전반적 처치 과정에 있어서 비용 대비 효율성을 높인다. 6. 부작용이 없거나 최소화 한다.

이러한 목표를 충족하기 위해서는:

중등도 또는 중증 편두통 환자 또는 경증에서 중등도 두통을 가진 환자이지만 비스테로이드성 소염진통제 (NSAIDs) 또는 아스피린 + 아세트아미노펜 + 카페인과 같은 병용 투여에 대해서 잘 반응하지 않는 경우, 편두통-특정 약물을 사용한다(triptans, dihydroergotamine [DHE]). 효과적인 치료법을 신속하게 사용하지 못할 경우 통증, 장애 및 두통의 영향이 증가될 수 있다. 중증의 구역 또는 구토를 동반하는 편두통 환자를 위해서는 비경구 투여 (주사)를 선택한다. 항구토제는 구토를 하고 있거나 구토할 것 같은 환자에게만 제한되어서는 안된다. 구역 자체도 편두통 발작의 가장 혐오스럽고 난치성인 증상 중 하나이며 적절히 처치되어야 한다. 다른 치료제에 반응하지 않는 (실패한) 중증의 편두통을 가진 환자를 위해서 자가-투여용 구조 약물을 고려하도록 한다. 약물-과다사용에 의한 두통 ("반동성 두통" 또는 "약물-유발성 두통")을 막도록 한다. 급성 치료용 약물 (ergotamine [not dihydroergotamine], 아편계 약물, triptans, 단순 진통제, 그리고 butalbital, caffeine 또는 isometheptene 등을 함유하는 복합성 진통제)의 잦은 사용은 일반적으로 약물-과다 사용에 의한 두통을 유발한다고 생각된다. 많은 전문가들이 정기적으로 주 당 이틀의 두통에 대해서 급성 치료용 약물의 사용을 제한하고 있다. 약물을 과다 사용한 환자들은 예방용 치료제들을 사용하여야 한다. 편두통의 급성 치료에 대한 증례-기반 권장사항

특정 약물

Triptans(세로토닌1B/1D 수용체 효현제)

Naratriptan, rizatriptan, sumatriptan 및 zolmitriptan 등이다. Triptans은 효과가 좋고 편두통의 급성 치료용으로 상대적으로 안전하며 중등도 에서 중증의 편두통이 있는 환자 중 그 사용에 대한 금기에 해당하지 않는 사람에 있어 초기 치료에 적합하다 (A급). Triptans의 초회 투여는 두통이 중등도에서 중증이거나 경중도와 관계 없이 편두통인 경우에 있어서 과거에 불특정 약물 복용으로 적절한 효과가 나타나지 않은 경우에 합리적인 선택이 된다 (C급). 구역 및 구토가 있는 환자의 경우 sumatriptan을 비강내 투여 또는 피하주사 투여 할 수 있다 (C급). 맥각 알칼로이드 (Ergot Alkaloids) 및 그 유도체

중등도에서 중증의 편두통이 있는 선택된 환자의 치료에 있어서 ergotamine 경구 투여 또는 직장 투여 (PO/PR) (그리고 카페인 복합 처방) 이 고려될 수 있다 (B급). Dihydroergotamine 비강 스프레이는 급성 편두통 발작 치료에 있어 안전하고 효과적이며 중등도에서 중증의 편두통을 지닌 환자를 위해 사용하도록 고려해야 한다 (A급). 구역 및 구토가 있는 환자에게는 dihydroergotamine을 피하/정맥/근육 (SC/IV/IM) 주사 투여 및 비강 스프레이 투여가 가능하다 (C급). 두통이 중등도에서 중증이거나, 어느 수준의 편두통이건 간에 과거에 불특정 약물 복용으로 효과를 보는 데 실패한 경우에는 dihydroergotamine을 피하, 근육 주사 및 비강 스프레이 투여하는 것이 합리적인 초기 치료법 선택이 된다. (C급). 중등도에서 중증 편두통을 가진 환자에게 dihydroergotamine 근육, 피하 주사 투여가 고려될 수 있다 (B급). 중증 편두통을 가진 환자의 경우 dihydroergotamine 정맥 주사 + 항구토제 정맥 주사가 적절한 치료법이 된다 (B급). 비특정 약물

항구토제

경구용 항구토제는 편두통과 관련된 구역의 보조 치료제이다 (C급). Metoclopramide 근육/정맥 주사는 구역을 제어하는 보조 치료제 이고 (C급) 편두통 통증 완화를 위한 정맥 단일 요법으로 고려될 수 있다 (B급). Prochlorperazine 정맥, 근육 주사 및 직장 투여는 적절한 조건에서 편두통에 대한 치료법으로 선택될 수 있다 (B급). Prochlorperazine 직장 투여 투여는 구역과 구토를 동반하는 급성 편두통 치료를 위한 보조 치료제 이다 (C급). Prochlorperazine 정맥투여는 적절한 조건에서 편두통의 치료법으로 선택될 수 있다 (B급). 세로토닌 수용체 (5-HT3 ) 길항제는 편두통 통증 완화를 위한 단일 요법으로서 효과적이지 않지만 (B급), 편두통 발작이 있는 일부 환자에 있어서 구역을 제어하기 위해 보조적 치료법으로 고려될 수는 있다 (C급). 비스테로이드성 소염진통제 (NSAIDs), 비아편계 진통제 및 복합성 진통제

아세트아미노펜 단독 투여는 편두통의 경우 권장되지 않는다 (B급). 비스테로이드성 소염진통제 (경구) 및 카페인을 함유한 복합성 진통제의 투여는 경증에서 중등도의 편두통 발작의 경우, 또는 과거에 비슷한 비스테로이드성 소염진통제 또는 비아편계 진통제에 반응한 적이 있는 중증의 발작의 경우에 합리적인 일차적 치료법으로 선택된다 (A급). Ketorolac 근육 주사 투여는 비록 현재 임상적 효능에 관한 결론이 내려진 것은 아니지만, 의사가 관찰하는 조건에서 사용될 수 있는 선택 중 하나이다 (C급). 부탈비탈-함유 진통제

과다 사용, 약물-과용에 의한 두통 및 투여 중단 문제 때문에 사용을 제한하고 주의하여 모니터 하도록 한다 (B급).

아편계 진통제

Butorphanol 비강 스프레이 투여는 일부의 편두통 환자를 위한 선택 치료법이다 (A급). Butorphanol은 다른 약물을 사용할 수 없거나, 뚜렷한 진정 효과가 환자를 위험에 빠뜨리지 않을 때 구조 약물로서 고려될 수 있다 (C급). Butorphanol은 과용 및 의존성 위험이 확립되었음에도 불구하고 널리 사용된다. 이러한 임상적 측면을 고려하여 특별한 주의를 기울여야 한다. 이상반응인 진정 효과가 환자를 위험에 빠뜨리지 않는 경우 및 남용의 위험이 주지된 경우에는 비경구 아편계 약물 투여는 급성 편두통에 대한 구조 치료법이 된다 (B급). 급성 편두통에 있어 비경구 및 경구 복합 투여법의 사용은 남용의 위험이 주지된 경우 및 진정 효과가 환자를 위험에 빠뜨리지 않을 경우에만 고려하도록 한다 (A급). 기타 약물

Isometheptene 및 isometheptene 복합 약물들은 경증에서 중등도 두통이 있는 환자에 대한 합리적인 선택약이 될 수 있다 (B급). Corticosteroids(dexamethasone 또는 hydrocortisone)은 편두통양 상태(status migrainosus)인 환자에 대한 구조 치료를 위한 선택약이다 (C급). 현재 급성 편두통 치료에 있어서 비강내 리도카인 또는 리도카인 정맥 주사 투여의 규정된 역할에 대한 확립된 증거는 불충분한 상태이다 (B급). 예방용 치료법

편두통 예방 요법의 목표는 다음과 같다: 1) 발작 빈도, 경중도 및 기간을 감소시킨다; 2) 급성 발작 치료제에 대한 반응성을 향상시킨다; 3) 신체 기능을 향상시키고 장애를 경감시킨다. 다음 중 하나 또는 그 이상의 도움이 있으면 예방법 사용에 대한 관리 결정에 지침이 될 것이다:

환자의 의견 상으로, 응급 치료에도 불구하고 일상 생활에 뚜렷하게 방해가 될 정도로 재발하는 편두통 잦은 두통 응급 치료제에 대한 금기에 해당하거나 효과가 없는 경우 또는 과다 사용의 경우 응급 치료제를 사용할 때 나타나는 부작용 응급 처치 및 예방 조치 모두의 비용 문제 환자의 선호도 편마비성 편두통, 기저동맥 편두통, 오래 지속되는 전구증상을 수반하는 편두통, 또는 편두통성 경색증 등을 포함하는 비전형 편두통의 존재 여부 (전문가의 관점에서 신경 손상을 방지하기 위함) 이러한 합의에 기반한 진료 원칙들은 예방 요법의 성공 확률을 높일 것이다. 비약리학적 요법을 고려하고 환자가 이를 선호하도록 노력해야 한다.

1. 약물 사용:

A. 최고 수준의 증례-기반 효능을 나타내는 약물을 사용하여 치료를 시작한다. B. 약물의 최소 유효 용량으로 치료를 시작한다. 부작용이 없거나 최소화된 조건에서 임상적 효과를 얻을 수 있을 때까지 서서히 증량한다. C. 각 약물에 적절한 시험을 한다. 임상적 효과를 얻는 데 2 ~ 3 개월이 걸릴 수 있다. D. 간섭(interfering) 약물 복용을 피한다 (예를 들면, 응급약의 과다 복용). E. 장기간 자용하는 제형을 사용하면 약물 복용 순응도를 높일 수 있다.

2. 평가:

A. 두통 일지를 통해 환자의 두통을 모니터링 한다. B. 치료법을 재평가 한다. 3 ~ 6개월 후에 두통이 잘 조절 되었다면, 투여량을 줄여 나가거나 투약 중단을 고려한다.

3. 공존 질환을 고려해야 한다. 일부 (동반/ 공존) 질환들은 편두통 환자에게 더 자주 발생한다: 뇌졸중, 심근 경색, 레이노이드 현상, 간질, 정동 및 불안 장애. 이러한 질환들은 치료에 기회 및 제한을 모두 제시하게 된다:

A. 가능하면 공존 질환과 편두통을 치료할 수 있는 하나의 약물을 선택할 것. B. 공존 질환에 대한 금기에 해당하지 않는 편두통 치료법을 확립할 것. C. 편두통을 악화시키지 않는 공존 상태를 위해 사용된 치료법을 확립할 것. D. 모든 약물 상호작용을 숙지할 것.

4. 임신 중이거나 임신을 원하는 여성에게는 특별히 주의를 준다. 예방용 약물들도 기형을 유발할 수 있다. 만약 치료가 절대적으로 필요한 경우라면, 태아에 대한 부작용 위험이 가장 낮은 치료법을 선택해야 한다.

5. 많은 편두통 환자들이 두통을 치료하기 위해 약물 요법을 사용하기 전이나 약물 요법 사용과 동시에 비약리학적 치료법을 시도한다. 행동 요법은 크게 세 가지로 분류된다: 이완 운동, 바이오피드백 요법 및 인지-행동 운동 (스트레스-관리 운동). 물리적 요법에는 침술, 경부 수기법 및 물리 치료 등이 포함된다. 이러한 것들은 다음과 같은 특징 중 하나 이상을 지닌 두통 환자를 위한 선택 치료법이다:

A. 비약리학적 처치에 대한 환자의 선호 B. 특정 약물학적 치료에 내약성이 약함 C. 특정 약물학적 치료에 대한 의학적 금기에 해당 D. 약물 투여에 대한 반응이 불충분 하거나 없음 E. 임신, 임신 계획, 또는 수유부 F. 두통을 악화 시킬 수 있는 (또는 약물 치료의 효과를 감소 시킬 수 있는) 장기간의 빈번한, 또는 과다한 진통제 또는 응급약 사용 경력 G. 유의한 스트레스 또는 스트레스 극복 기술의 부족

편두통의 경우 인지 및 행동 치료 권장사항

이완 운동, 이완 운동과 병행된 열 바이오피드백, 근전도 바이오피드백 및 인지-행동 요법 등은 편두통 예방을 위한 선택적인 치료법으로 고려 가능하다 (A급). 특정 환자를 위해 사용하기 위한 특정한 권장사항은 없다. 행동 요법은 편두통 경감의 추가적인 임상적 개선 효과를 얻기 위한 예방 약물 요법과 병행할 수 있다 (B급). 최면술, 침술, 경피성 전기 신경 자극기 (TENS), 지압요법 또는 골병증 경부 수기법, 교합 조정 및 고압 산소 요법 등을 편두통에 대한 예방 요법 또는 응급 치료법으로 사용하는 것에 관한 증례-기반의 치료 권장사항은 아직 없다.

편두통은 혈관성 (vascular) 두통 중 가장 흔한 형태로, 인류사회가 시작될 때부터 알려졌던 병이며, 어원은 'Hemicrania'라는 희랍어에서 유래한다.

많은 두통환자 또는 일반인들이 '자신은 편두통이 심하다'고 스스로 진단하고 있으나, 흔히 이런 환자들은 편두통이 아닌 심인성 (psychogenic) 또는 긴장성 (tension) 두통인 경우가 많고, 병원에 안오고 약국을 찾는 환자도 아주 많으며, 이들은 여러가지 약을 복용하다 두통이 만성화되거나 별 약효를 보지 못할 때 비로소 병원을 찾게 된다.

최근 편두통의 원인과 발병기전이 점차 규명되면서, 치료 또한 많은 발전을 하여 여러 효과적인 약물치료 방법이 개발되었고, 계속 새로운 치료약물들이 연구되고 있다. 그러나 현재까지는 어떤 한가지 약물만으로 편두통을 완전히 치료하는 방법은 없으며, 편두통 환자 개개인마다 효과적인 약물의 종류와 용량이 다르고, 또 같은 환자에서도 약물의 효과가 때에 따라 다르기 때문에 약물치료가 어렵다. 또한 어떤 경우에는 약물자체가 두통을 유발하거나 또는 두통 치료를 더 어렵게 만들 수가 있으므로 재발성이고 만성적인 심한 두통 환자는 전문의의 진찰과 치료가 꼭 필요하다.

편두통은 남녀노소 할 것 없이 어느 누구에게나 생긴다. 미국의 한 연구보고에 의하면 전체 여자의 15-30%, 남자의 3-13%가 편두통을 가지고 있으며, 청소년 연령에서도 편두통을 관찰할 수 있는데 성별차이없이 약 5% 정도의 발생률을 보인다고 한다. 우리나라에서는 아직 편두통에 대한 역학적 연구통계가 없어 잘 확실치 않지만, 편두통은 전세계의 어느 인종에게나 흔한 것으로 보고 되어 있어 우리나라도 서양인들의 편두통 유병률과 별로 다르지 않게 흔할 것으로 추측된다.

여자 편두통 환자는 생리 전에 두통의 빈도와 강도가 심한 경우가 많으며, 대부분 50세 이후 또는 폐경 이후 편두통이 감소하거나 자연적으로 사라질 수도 있다. 그러나 가끔 편두통이 50세 이후에 시작될 수도 있는데 이러한 환자에서는 다른 원인질환과의 감별진단이 아주 중요하다.

편두통은 성염색체 우성형태로 유전되기도 하는데 대개 약 50-60%의 편두통 환자에서 가족력이 있으므로 병력 청취시 이러한 정보는 진단에 매우 도움이 된다. 대부분의 편두통 환자에서는 심인성 또는 긴장성 두통이 편두통과 결합돼 복합적인 양상의 두통을 보인다. 또한 여러 스트레스와 결부시켜 두통을 호소하는 환자가 많은데, 실제로 스트레스는 편두통의 빈도와 강도에 영향을 주므로 치료에 있어 이 문제가 잘 규명되어야만 효과적인 치료를 기대할 수 있다.

1. 증상과 종류

환자마다 편두통의 빈도와 강도가 다르며, 증상도 여러 양상으로 나타난다. 어떤 환자들은 두통이 경미해 아무런 지장 없이 일상생활을 계속할 수 있는가 하면, 어떤 환자들은 심한 두통으로 일상업무는 물론 식사도 제대로 못하고 매우 고통스러워 한다.

증상은 재발성, 발작성 두통과 함께 다른 일반증상 (식욕부진, 오심, 구토, 눈부심) 또는 신경학적 증상들을 동반하는데, 특히 두통은 특징적으로 일축성이고 박동성이다. 그러나 흔히 약측성 두통일 수도 있고 박동성이 아닌 '칼로 찌르는 듯 날카로운' 혹은 '쥐어짜는 듯한' 두통을 호소할 수도 있다.

두통과 동반되는 신경학적 증상은 다양하며, 대부분 전구증상 (aura)이 나타난다. 전구 증상으로는 갑작스런 시력장애가 가장 흔한데, 대체로 4-60분간 암점 (visual scotoma), 시력감퇴, 환시 (visual hallucination)가 지속된 후 앞서 기술한 두통이 시작되며, 때로 이러한 전구증상만 단독으로 계속될 수도 있다.

다른 국소 신경학적 증상으로서 편측마비, 감각장애, 실어증, 현기증, 의식장애 등이 편두통 환자의 10-20%에서 동반된다. 이러한 국소 신경학적 증상은 두통 발작 때마다 항상 나타나지는 않는다. 이러한 증상이 동반되거나, 두통이 가라앉은 후에도 국소 신경학적 증상이 지속되면 뇌졸중 등의 다른 원인을 의심해보아야 한다.

편두통을 실험실 검사로 진단할 수 있는 방법은 없으므로 편두통의 진단은 철저하고 자세한 병력청취에 의존하여야 하며, 유사한 두통을 일으킬 수 있는 다른 기질적 질환을 반드시 제외한 후에야 정확한 진단을 내릴 수 있다. 또한 편두통은 흔히 심인성 또는 긴장성 두통과 결합된 복합성 두통으로 나타날 수 있어 환자가 여러 번 병원을 방문해서 시간을 두고 관찰한 후에나 비로소 알게 되는 경우도 있다.

편두통의 정의와 분류는 학자에 따라 여러가지로 다르나, 1988년 국제두통학회가 두통을 분류한 이래로 모든 두통연구는 이 분류법을 이용하고 있다. 이 분류방법에 의하면 편두통은 그 증상 중 일축성, 맥동성 양상, 중증도 내지 고도의 강도와 육체적 운동으로 인한 약화 중에서 적어도 두 가지 이상을 만족해야 한다. 또한 오심, 구토, 광공포증 (photophobia)과 고성공포증 (phonophobia) 중 적어도 한가지가 동반되어야 한다. 이 분류에서 전구증상을 동반한 편두통은 전형적 편두통으로 지칭되고, 이를 동반하지 않는 편두통은 보통 편두통으로 지칭된다.

앞에 언급한 여러가지의 일과성 전구증상 이외에 편두통에는 다른 일반증상 또는 정신과적 증상 (기분변화, 우울증, 불면증, 성욕의 변화)등이 두통 전 몇 시간 또는 며칠에 걸쳐 나타날 수 있다. 또 이와는 대조적으로 어떤 환자는 두통 증상 전에 갑자기 신체적인 활동이 증가하고 생각이 명료해지며 입맛이 증가하는 경우도 있다.

편두통 진단을 받은 환자에서 두통의 발생과 함께 지속적인 국소 신경학적 증상을 보이는 경우로 일측마비성 (hemiplegic) 편두통, 안구마비성 (ophthalmoplegic) 편두통 등이 있는데, 이러한 마비증상은 대부분 일과성이지만 아주 드물게는 뇌졸중 같이 오래 지속될 수 있다. 편두통으로 인한 두통이 72시간 계속될 때 status migrainosus라 칭한다. 편두통 진단을 받은 사람에서 때로는 두통이 없이 전구증상만 보일 수 있는데 이 경우에는 migraine equivalent 또는 acephalic migraine이라 부른다.

보통 편두통의 진단기준(국제 두통학회)은 다음과 같다.

   A. B -D를 만족시키는 두통발작이 5회 이상 있어야 한다.
   B. 두통발작은 4- 72 시간 지속되어야 하며
   C. 다음 2항목 이상을 만족시켜야 하고
       1. 편측 성
       2. 박동성
       3. 두통 정도가 중증도 이상으로 심하여 일상 활동에 지장을 주며
       4. 계단을 올라가는 등의 일상 활동으로 두통이 악화되고
   D. 두통 발작 중 다음의 1항목 이상을 만족시켜야 되며
       1. 오심 / 구토
       2. 광선 및 고성 공포증
   E. 기질적 질환과 관련이 없어야 됨.
       전조 편두통의 진단기준(국제 두통학회)은 다음과 같다.
       A. B를 만족하는 두통 발작이 2회 이상 있어야 한다.
       B. 다음 3항 이상을 만족시켜야 하며
           1. 국소 신경증상에 의한 전조가 있어야 하며
           2. 전조는 4분 이상 지속되어야 하고
           3. 전조의 지속시간은 60분 이내여야 하고
           4. 전조 후 60분 이내에 두통이 발생되어야 하고
       C. 기질적 질환이 없어야 됨.
           망막 편두통(국제분류)의 진단기준은 다음과 같다.
           A. B와 C를 만족시키는 발작이 2회 이상 있어야 한다.
           B. 60분 이내의 가역적인 단일 안구 의 실명이나 맹점이 있고
           C. 시각 증상 후 60분 이내에 두통이 오거나 두통이 앞설 수 
                있으며
           D. 안검사상 정상이어야 한다.

2. 치료

(1) 일반원칙

편두통의 발생기전이 단순하지 않고 또 임상양상도 환자마다 다를 수 있으므로 치료 또한 환자에 따라 달라야 한다. 따라서 환자의 병력 및 임상증상을 자세히 청취하여 그 환자에게 가장 적절한 치료방법을 선택하여야 한다. 우선 편두통 환자에게 충분한 설명을 통해 비록 두통 발작증상은 고통스러울지라도 이 질환은 나쁜 병으로 넘어가는 법이 없이 늘 양성경과를 밟게 된다는 사실을 인식시키는 것이 아주 중요하다.

흔히 편두통 환자는 성격적인 또는 정신적인 문제를 동반하는 경우가 있고, 가정 또는 다른 주위환경의 문제로 인한 스트레스가 편두통 발작의 직접적인 원인이 될 수 있으므로, 가벼운 신경안정제나 수면제가 매우 효과적일 수가 있다. 때로는 적절한 심리치료와 스트레스 해결 등의 치료를 위해 정신과의사의 도움이 필요한 경우도 있다.

일상생활에서 편두통을 유발하거나 악화시키는 다른 요인들로서는 특정식품, 알코올, 커피, 향료, 치즈 등이 있을 수 있는데, 이들을 잘 조사하여 관계가 있다고 판단되면 삼가하는 것이 좋다. 또한 환자가 사용한 약물들을 조사하여 두통을 증가시킬 수 있는 약물이 있을 때는 이를 피해야 하는데, 대표적인 약물들로는 reserpine, 인도메타신, 니페디핀, 테오필린 유도체, long-acting nitrites 등이 이에 속한다.

편두통 환자는 흡연과 피임약 복용을 삼가하여야 한다. 또한 적당한 운동과 휴식, 고른 영양섭취도 편두통의 치료에 많은 도움이 된다.

(2) 약물치료

현재 400가지 이상의 약물들이 편두통에 쓰여지고 있음은 편두통 약물치료의 복잡성을 단적으로 증명해 준다. 대부분의 경우 습관성이나 부작용이 적은 일반적인 진통소염제 (aspirin, ibuprofen, naproxen 등)로 치료를 시작하고 만족스로운 효과가 있으면 이외의 다른 약물은 사용하지 않는 것이 좋다. 또한 마약계통의 약물과 습관성 약물은 의존성의 문제 때문에 가능하면 피하는 것이 좋다.

약물치료 방법은 급성기 치료와 예방치료로 나뉘어진다. 급성기 치료에서는 두통 제거와 동시에 두통과 동반된 일반증상 (오심, 구토) 및 국소신경학적 증상 (photophobia, 마비증상 등)을 치료하여야 하고, 일반적으로 발작 전 전구증상 또는 두통발작의 초기에 치료를 시작해야 더 효과적이다. 만약 두통발작의 빈도가 잦은 경우에는 예방하기 위하여 일반적인 급성기 치료제와는 작용기전이 다른 약물들을 사용한다.

① 급성기 약물치료

가. 비스테로이드성 소염제

아스피린과 타이레놀이 가장 잘 알려진 소염제로서, 값이 싸고 부작용이 적으며 의존성을 일으키지 않아 급성기 약물치료로 흔히 사용된다. 이들은 소염효과 외에 진통, 해열효과가 있으며, 진통의 작용기전은 정확히 규명되지 않았으나 중추신경계의 세로토닌 신경전달물질에 작용한다는 설이 유력하다. 환자의 약 40%에서 완전한 또는 부분적인 약효를 볼 수는 있으나, 심한 발작의 경우에는 다른 약물과 병용투여하여야 더 효과적이다. 치료용량은 Aspirin 600mg을 4-6시간마다 복용하며, 부작용으로는 위장장애나 위출혈을 일으킬 수 있으므로, 위궤양 또는 다른 위장장애가 있는 환자에게는 조심해서 사용해야 한다. 이러한 이유로 편두통 치료를 위해 소염제를 장기간 복용하는 것은 바람직하지 않다. 최근 연구보고에 의하면 naproxen이 소염제 중 급성 편두통 발작에 가장 효과적인 약물로 평가되었고, 급성발작시 하루 750mg 이상이 적정한 용량으로 알려져 있다.

나. Ergotamine

현재까지 편두통 발작에 가장 흔히 쓰이는 약물로, 국내에는 경구용 Cafergot (ergotamine tartrate 1mg, caffeine 100mg)가 나와 있다. 구토가 심한 환자의 경우나 또는 경구투여로는 만족할만한 치료효과가 없을 때는 ergotamine을 직장, 정맥, 설하 또는 근육으로 투여할 수 있으나, 국내에는 경구용 이외의 다른 제재는 시판되고 있지 않다. Ergotamine은 강력한 혈관 수축제로서 외경동맥 (external carotid artery)과 그 분지에 작용하여 혈관수축을 일으키고, 중추신경계의 뇌간 (raphe nucleus)의 세로토닌 신경전달 기전에 억압작용을 하여 진통효과를 일으킨다. 이 약물은 두통발작의 초기증상 또는 전구증상시 사용하면 훨씬 더 효과적이다. 용량은 개인마다 그리고 투여경로에 따라 다르나, 보통 1-2mg을 투여 후 30-60분을 기다려보고, 증상이 완화되지 않으면 같은 용량을 반복하여 투여하되, 하루 총용량이 6mg 이상을 초과하지 않도록 해야 한다.

다. Isometheptene

ergot 제제와는 다른 교감신경 흥분제로서 혈관수축 효과와 진통효과가 있고, 때때로 편두통 발작시 효과적이며 국내에서도 널리 사용되고 있다. Mydrin (isometheptene 65mg, acetaminophen 325mg, dichloralphenzone 100mg)은 두통발작시 2캅셀을 사용하고, 1시간마다 1캅셀씩 5캅셀까지 사용할 수 있다. 녹내장, 신부전증, 간질환, 심장질환 환자에게는 사용하지 않는 것이 좋다.

라. 진통제

심한 두통 발작시 진통제들이 유효하게 사용될 수 있으나, 이들은 대부분 마약성 (narcotic) 진통제로서 의존성을 초래하므로 가능하면 피해야 하고, 다른 방법으로는 두통이 좋아지지 않을 때만 가끔 사용해야 한다. codeine 40-60mg 정도가 안전하며 미국에서는 fiorinal with codeine, tylenol with codeine 등의 아스피린 또는 타이레놀 복합제제들이 흔히 쓰인다.

마. 신경안정제

두통 발작시 정신과에서 사용하는 다른 약물들과 병용할 때 유효할 수 있으며, 특히 심한 스트레스나 불안, 우울증을 동반한 환자에서 많은 도움이 된다. Valium, Xanax 같은 벤조디아제핀 계통의 약물은 신속한 작용, 짧은 지속시간 등의 장점과 더불어 신경이 아주 날카로운 수면부족의 두통환자에서 효과적이나 습관성을 일으키는 문제가 있다. 항우울제인 Amitriptyline은 우수한 수면효과가 있으며, 습관성 문제가 없어 자주 쓰여지나, 항콜린 작용으로 인해 여러가지 부작용 (시력장애, 눈 또는 구강 건조증, 현기증, 변비 등)을 일으킨다. 그외에 페노티아진 계통의 클로르프로마진(0.1mg/ kg)을 정주로 사용할 수 있는데, 비교적 안전하고 비습관성이기는 하나, 기립성 저혈압, 구강 건조증, 변비, 간 중독증, 골수기능 저하 등의 부작용을 일으킬 수 있다.

바. 스테로이드

여러가지 방법으로도 치료가 되지 않는 심한 편두통 발작 또는 군집성 두통은 짧은 기간 동안에 한해 corticosteroid 제제를 사용할 수 있는데, 메틸프레드니솔론 500mg을 정주로 3-5일 정도 투여한다.

사. 칼슘통로 차단제

이 약물은 대부분 편두통 예방치료에 유효하며 이중 플루나리진 (Sibeliumⓡ)과 베라파밀은 급성발작에 도움이 된다. 플루나리진은 설하 (sublingual) 투여방법으로도 사용할 수 있고 부작용이 거의 없이 손쉽게 써 볼 수 있다. 칼슘통로 차단제 외에도 비스테로이드성 소염제, ergot 제제, 신경안정제 등이 급성치료와 예방치료에 같이 사용될 수 있다.

② 예방 약물치료

편두통 발작의 빈도와 강도는 환자마다 다르며, 급성기 약물치료로서 두통이 일단 조절되면, 예방치료에 초점을 맞춰야 된다. 예방약물들은 종류가 여러가지이고, 환자마다 약물에 대한 반응이 다를 수 있어, 제일 안전하고 비습관성이며 비의존적인 약물부터 시작하여야 된다. 만약 편두통 발작의 빈도가 아주 낮으면 (예를 들면 1년에 1-2회) 예방 약물제제는 불필요하다.

가. 베타-아드레너직 차단제(β-Adrenergic inhibitor)

편두통 예방에 제일 흔히 쓰여지며 대표적 약물은 프로프라놀롤 (Propranolol, Inderalⓡ)이다. 정확한 작용기전은 알려지지 않았으나 뇌혈관 수축작용과 더불어 세로토닌 길항작용으로 두통을 완화시키는 것으로 알려져 있다. 1일 용량은 120-160mg이고, 1일 1회용 long acting 160mg 캡슐도 사용할 수 있다. 일반적으로 안전한 약물이지만 부정맥, 천식 등의 환자는 삼가야 되고, 사용 중 잠시 경미한 어지러움, 피로, 수면장애, 설사 등이 생길 수 있으나 두통예방에 효과적일 때에는 중단할 필요가 없다. 다른 베타차단제로서 atenolol (Tenorminⓡ), metoprolol, timolol, nadolol 등이 편두통 예방에 효과가 있어 사용될 수 있으며, 국내에서는 프로프라놀롤과 Atenolol을 쉽게 구할 수 있다.

나. 칼슘 길항제

여러가지 칼슘길항제 중 플루나리진 (Sibelium), 니모디핀, 베라파밀 등이 편두통 예방에 흔히 이용된다. 이 약물들은 소화불량, 체중증가, 피로감, 수면장애 등의 경미한부작용이 있으며, 용량은 고혈압 등 다른 질환에 쓰이는 용량과 같다.

다. Methysergide

항히스타민 작용이 없는 강력한 세로토닌 길항제로서 보통 하루 3-6mg을 편두통 예방으로 사용한다. 심각한 부작용으로 복막 후 섬유증 (retroperitoneal fibrosis)이 생길 수 있으므로 다른 약물에 효과를 얻지 못할 때만 사용하며, 보통 3개월 이상은 사용하지 않는다.

라. 항경련제

여러 항경련제 중 Valproate는 편두통의 급성치료와 예방치료 약물로 자주 쓰여진다. Valproate는 중추신경계의 dorsal raphe nucleus에 작용하여 항세로토닌 효과를 일으킴으로서 치료효과를 나타내는데, 1일 용량은 1200mg까지 사용된다. 여러 부작용 중 특히 간에 대한 독성이 심각하여 자주 간기능 검사를 시행하여야 한다. 다른 약물들로서 삼환계 항우울제 (아미트립틸린, 노르트립틸린), monoamine oxidase inhibitor (imipramine, phenelzine)와 비스테로이드성 소염제들이 때로 사용된다. 이 약물들은 한가지 또는 두 가지 이상으로 동시에 사용될 수 있으나, 편두통 환자마다 약물의 반응이 다르므로 조심스럽게 선택하여 조절해야 한다.