B형 만성간염 치료 가이드라인 (대한 간 학회)

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Contents 1 항바이러스 치료 전 모니터링 2 치료대상과 약제 3 치료약제의 용량및 투여기간 4 B형 간염 바이러스 보유자에서 면역억제제 또는 항암화학요법 시행 시 항바이러스제 치료 5 간이식에서의 항바이러스 치료 6 항바이러스제 치료 중 모니터링 7 항바이러스제 치료후 모니터링

항바이러스 치료 전 모니터링

1. HBeAg 양성이면서 혈청 HBV DNA가 양성이고 혈청 ALT치가 정상 상한치의 2배 이상 상승된 대상성 간질환 환자는 HBeAg이 자연 소실될 가능성이 있으므로 치료 전 적어도 1 내지 3개월간 관찰하여야 한다. 비대상성 환자나 혈철 ALT치가 정상 상한치의 2배 이상인 HBeAg음성인 만성 B형 간염 환자는 관찰기간 없이 치료를 시작할 수 있다.
2. 혈청 HBV DNA가 양성이면서 혈청 ALT치가 상승된 만성 B형 간염 환자는 치료 전 간조직 검사를 선택적으로 시행할 수 있으면 혈청 ALT치가 정상 상한치의 2배 이상이거나 조직 검사상 중등도 이상의 간염 소견이 관찰되면 치료를 고려한다.
3. 혈청 ALT치가 정상이거나 정상 상한치의 2배 미만인 HBsAg 양성자는 3 내기 6개월 간격으로 간기능 검사등을 시행한다.

치료대상과 약제

1. HAeAg 양성 또는 음성인 만성 B형 간염(혈청 HBV DNA가 양성)
   1. 혈청 ALT치가 정상 상한치의 2배 이내인 경우는 치료하지 않고 정기적으로 관찰한다. 상황에 따라 간조직검사를 시행하여 중등도 이상의 괴사 및 염증반응이 있으면 치료할 수 있다.
   2. 혈청 ALT치가 정상 상한치의 2배 이상인 경우 치료를 고려하며 알파 인터페론, 라미부딘, 또는 아데포비어중 하나를 사용한다. 단, 비대상성 간질환의 경우 알파 인터페론을 사용하지 않는다.
2. HBV DNA 양성 간경변증
   1. 대상성 간경변증에서 항바이러스 치료가 필요한 경우 라미부딘이나 아데포비어 치료를 권장한다.
   2. 비대상성 간경변증에서는 라미부딘 치료를 권장하며 아데포비어는 효과적일 수 있으나 연구가 충분하지 ㅇ낳다. 비대상성 간경변증에서는 간이식을 고려한다.
3. 알파 인터페론을 사용할 수 없는 경우나 알파 인터페론에 반응이 없는 경우에는 라미부딘이나 아데포비어를 사용할 수 있다.
4. 라미부딘에 대한 내성이 발생한 경우에는 아데포비어를 사용할 수 있다.
5. HBV DNA 음성 간경변증
   1. 대상성 간경변증은 정기적 검사를 하면서 관찰한다.
   2. 비대상성 간경변증은 간이식을 고려한다.

치료약제의 용량및 투여기간

1. 알파 인터페론
   1. 투여량은 500만에서 1000만 단위 사이의 용량으로 주 3회 사용한다.
   2. HBeAg 양성인 만성 B형 간염은 16주에서 24주간 사용한다.
   3. HBeAg 음성인 만성 B형 간염은 적어도 12개월간 사용한다.
2. 라미부딘
   1. 신기능이 정상인 경우(Ccr > 50 mL/min) 1일 100 mg 사용한다.
   2. 신기능 장애 환자에서는 표2와 같이 감량하여 투여한다.
   3. HBeAg 양성인 만성 B형 간염은 HBeAg이 소실되고 12개월 이상 투여하는 것을 권장한다.
   4. HBeAg 음성인 만성 B형 간염에서는 1년 이상 사용을 권장하며 적절한 투여기간은 명백히 확립되어 있지 않다.
   5. 리미부딘에 대한 내성 발생시 의사의 판단에 따라 환자의 상태를 평가한 후 아래 3개지 방법 중에 적절한 방법을 선택한다.
      1. 라미부딘 계속 투여
      2. 라미부딘 투여 중단 후 관찰
      3. 아데포비어를 추가 혹은 대치
3. 아데포비어
   1. 정상 신기능을 가진 성인(Ccr > 50 mL/min)은 1일 10mg 사용한다.
   2. 신기능 장애 환자에서는 표3과 같이 투여 간격을 조절한다.
   3. 투여 기간은 명확한 기준이 확립되지 않았으므로 라미부딘 치료에 준하여 한다.
   4. 라미부딘에 대한 내성이 발생한 환자에서는 다음과 같이 투여한다.
      1. 라미부딘 투여를 중단하고 아데포비어 단독요법으로 대치할 수 있다. 다만 간염의 악화가 우려되는 경우에는 이를 최소화하기 위하여 2-3개월간 라미부딘과 병합요법을 할 수 있으며 이 기간이 끝난 후에는 라미부딘의 계속 투여는 추가적인 잇점이 없으므로 아데포비어 단독요법을 권장한다.
      2. 비대상성 간경변증이나 이식 후 감염인 경우는 장기 투여를 권장한다.

B형 간염 바이러스 보유자에서 면역억제제 또는 항암화학요법 시행 시 항바이러스제 치료

1. 면역억제제나 항암화학요법 투여 전에 혈청 HBsAg을 확인하여야 한다.
2. 혈청 HBsAg이 양성이면 최소한 항암화학요법 혹은 면역억제제 투여 시작 시 혹은 이전부터 라미부딘을 투여한다.
3. 라미부딘 투여 시작 시 혈청 ALT치가 정상인 경우, 즉 예방적 목적으로 사용하는 경우에는 항암화학요법 혹은 명역억제제 투여가 끝난 후 3내지 6개월 동안 라미부딘을 지속적으로 투여한 후 중단한다.
4. 라미부딘 투여 시작 시 B형 간염이 이미 활성화된 경우 라미부딘 투여 중단 여부는 앞에서 기술한 만성 B형 간염의 일반적 치료 지침에 따른다.
5. 라미부딘 투여 중 라미부딘 약제 내성에 의해 B형 간염이 활성화된 경우 아데포비어를 추가 혹은 대치할 수 있다.

간이식에서의 항바이러스 치료

1. 간이식 후 B형 간염의 재발 예방 목적으로 간이식 전에 항바이러스제를 사용할 경우
   1. HBeAg 음성이면서 혈청 HBV DNA가 음성인 경우 투여할 필요없다.
   2. HBeAg 양성이거나 혈청 HBV DNA가 양성인 경우 라미부딘을 4주 이상 투여하는 것을 권장한다. 라미부딘에 대한 내성이 있는 경우에는 아데포비어 치료를 권장한다.
2. 간이식 후 항바이러스제 치료
   1. 이식 후 재발을 방지하기 위하여 라미부딘과 HBIG 병합요법 또는 고용량의 HBIG 단독요법이 권장된다. 라미부딘의 적절한 사용기간은 아직 확립되어 있지 않다.
   2. HBIG 사용중 B형 간염이 재발한 경우에는 라미부딘을 사용한다. 라미부딘에 대한 내성이 발생한 경우에는 아데포비어를 사용할 수 있다.
   3. 간이식 전에 이미 아데포비어를 사용한 경우에는 수술 후에도 아데포비어를 사용한다.

항바이러스제 치료 중 모니터링

1. 치료 중에는 간기능 검사, HBeAg, anti-HBe 그리고 혈청 HBV DNA를 적어도 2내지 3개월 간격으로 검사하여야 한다.
2. 항바이러스 치료 중 HBeAg이 소실되면 2내지 3개월 후 HBeAg의 소실을 재확인한다.
3. 알파 인터페론 치료 시에는 부작용에 대한 모니터링을 정기적으로 시행하여야 한다.
4. 아데포비어 투여 시에는 정기적으오 BUN, creatinine등 신기능 검사를 하여야 한다. 특히 비대상성 간경변증 등 신기능 장애가 올 가능성이 높은 환자에서는 1내지 3개월 간격으로 검사한다.

항바이러스제 치료후 모니터링

1. 치료 반응자인 경우 치료 종료 후 간기능 검사, HBeAg, anti-HBe 그리고 혈청 HBV DNA를 1년간은 1내기 3개월 간격으로 검사한다. 1년이 경과한 후에는 3내지 6개월 간격으로 검사하여 재발 여부를 관찰한다. 치료 반응을 보였던 간경변증 환자나 비반응자에서는 간기능 악화에 대비하여 1내지 3개월 간격으로 검사한다.
2. 항바이러스 치료화 별도로 간암의 조기발견을 위해 복부초음파와 혈청 alpha-fetopretein 검사를 정기적으로 시행한다.